Заявление о выдаче разрешения на строительство объекта космической инфраструктуры, находящегося в ведении федерального космического агентства

Приложение N 1 к Административному регламенту Федерального космического агентства по предоставлению государственной услуги по выдаче разрешений на строительство и ввод в эксплуатацию объектов космической инфраструктуры, находящихся в его ведении
Форма

Начальнику Управления
инвестиционных программ
и капитального строительства

Застройщик _______________________________
(наименование организации, ИНН,
__________________________________________
юридический и почтовый адреса, телефон,
__________________________________________
банковские реквизиты)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на строительство

Прошу выдать разрешение на строительство __________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной
документацией)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на земельном участке по адресу: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(полный адрес объекта капитального строительства с указанием субъекта
Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
муниципального района, округа, поселения или строительный адрес)
___________________________________________________________________________
сроком до ________________________________________________________________.
(прописью)
При этом сообщаю:
право на пользование землей закреплено ________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа на право собственности, владения, пользования,
___________________________________________________________________________
распоряжения земельным участком, номер документа, дата выдачи)
__________________________________________________________________________;
проектная документация на строительство объекта разработана ___________
___________________________________________________________________________
(наименование проектно-изыскательской, проектной организации)
__________________________________________________________________________,
имеющей свидетельство о допуске к работам, выданное _______________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, выдавшей документ,
___________________________________________________________________________
дата выдачи и номер документа)
__________________________________________________________________________;

Продолжение приложения N 1
к Административному регламенту

распорядительный документ об утверждении проектной документации _______
___________________________________________________________________________
(наименование органа, утвердившего проект;
___________________________________________________________________________
наименование, номер и дата выдачи решения)
__________________________________________________________________________;
заключение государственной экспертизы ________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование органа, выдавшего заключение, номер и дата выдачи)
Краткие  проектные   характеристики,   описание   этапа  строительства,
реконструкции,   если    разрешение   выдается   на   этап   строительства,
реконструкции _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Приложения: ___________________________________________________________
(документы, необходимые для получения разрешения на
строительство,
___________________________________________________________________________
представляются в 2 экз. согласно Перечню, указанному в пункте 17
Административного регламента)
_________________________________________________________ на ___________ л.

Застройщик ____________________________________________________________
(должность, подпись, расшифровка подписи)
___________________________________________________________________________

М.П.

"__" _________ 20__ г.



Источник - Приказ Роскосмоса от 11.01.2013 № 5