Заявление о выдаче разрешения на строительство на территории особой экономической зоны технико-внедренческого типа в г. дубне московской области

Приложение N 1 к Временному порядку выдачи разрешений на строительство, разрешений на ввод в эксплуатацию объектов, расположенных на территории особой экономической зоны технико-внедренческого типа в г. Дубне Московской области

кому: Министерство строительного комплекса
Московской области
от кого: _______________________________________
(наименование юридического лица -
________________________________________________
застройщика), планирующего осуществлять
________________________________________________
строительство, капитальный ремонт или
реконструкцию;
________________________________________________
ИНН; юридический и почтовый адреса;
________________________________________________
Ф.И.О. руководителя; телефон;
________________________________________________
банковские реквизиты (наименование банка, р/с,
к/с, БИК)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА СТРОИТЕЛЬСТВО

Прошу    выдать     разрешение   на   строительство/капитальный ремонт/
(нужное подчеркнуть)
реконструкцию _____________________________________________________________
(наименование объекта)
на земельном участке по адресу: ___________________________________________
(город, район, улица, номер участка)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
сроком на ____________ месяца(ев).
Строительство (реконструкция, капитальный ремонт) будет  осуществляться
на основании ________________________ от "__" ____________ г. N ___________
(наименование документа)
Право на пользование землей закреплено ________________________________
(наименование документа)
_______________________________ от "__" _______________ г. N ______________
Проектная документация на строительство объекта разработана ___________
___________________________________________________________________________
(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты)
__________________________________________________________________________,
(наименование банка, р/с, к/с, БИК)
имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
от "__" _____________ г. N _________, и согласована в установленном порядке
с    заинтересованными    организациями     и     органами архитектуры    и
градостроительства:
- положительное заключение государственной экспертизы получено за N ___
от "__" ____________ г.;
- схема планировочной  организации   земельного   участка   согласована
_________________________________ за N ___________ от "__" _____________ г.
(наименование организации)
Проектно-сметная документация утверждена ______________________________
_______________________________ за N ___________ от "__" _______________ г.
Дополнительно информируем:
Финансирование     строительства  (реконструкции, капитального ремонта)
застройщиком будет осуществляться _________________________________________
(банковские реквизиты и номер счета)
Работы будут производиться   подрядным   (хозяйственным)   способом   в
соответствии с договором от "__" _______________ 20__ г. N ________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, ИНН,
___________________________________________________________________________
юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,
___________________________________________________________________________
банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)
Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено _______________
___________________________________________________________________________
(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
___________________________________________________________________________
от "__" __________________ г. N ___________
Производителем работ приказом __________ от "__" __________ г. N ______
назначен _________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)
имеющий _____________________________ специальное образование и стаж работы
(высшее, среднее)
в строительстве ______________ лет.
Строительный контроль в соответствии с договором от "__" ___________ г.
N ______________ будет осуществляться _____________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты
__________________________________________________________________________,
(наименование банка, р/с, к/с, БИК)
право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено _______________
___________________________________________________________________________
(наименование документа и организации, его выдавшей)
N _______________ от "__" ________________ г.
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с  приведенными   в   настоящем
заявлении сведениями, сообщать в __________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
___________________________________________________________________________

________________________ __________________ _______________________________
(должность)            (подпись)                (Ф.И.О.)

"___" _____________ 20____ г.

М.П.



Источник - Распоряжение Минмособлстроя от 29.06.2010 № 25