Заявление о выдаче разрешения на строительство объекта

Приложение N 1 к Административному регламенту Федерального агентства морского и речного транспорта предоставления государственной услуги по выдаче разрешений на строительство и разрешений на ввод в эксплуатацию отдельных объектов морского и внутреннего водного транспорта (п. 11)

Форма
Кому: Федеральное агентство морского
и речного транспорта

От кого: ___________________________________
(наименование юридического лица
(индивидуального предпринимателя),
фамилия, имя, отчество
___________________________________
(при наличии) физического лица,
планирующего осуществлять
строительство, реконструкцию)
___________________________________
(ИНН; место нахождения
(для юридического лица),
адрес места жительства
(для индивидуального
___________________________________
предпринимателя), адрес (почтовый
и (или) электронный
(для физического лица)),
___________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) руководителя;
телефон (при наличии)
___________________________________
(банковские реквизиты
(наименование банка, р/с, к/с,
БИК), данные документа,
удостоверяющего личность
(для физических лиц))

Заявление о выдаче разрешения на строительство объекта

Прошу выдать разрешение на строительство/реконструкцию ________________
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(наименование объекта)
на земельном участке по адресу: ___________________________________________
(город, район, улица, номер участка)
___________________________________________________________________________
сроком на ________ месяца(ев).
Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании ___________
___________________________ от "__" ____________________ г. N _____________
(наименование документа)
Право на пользование землей закреплено ____________________________________
(наименование документа)
___________________________________ от "__" ____________ г. N _____________
___________________________________________________________________________
(вид объекта недвижимости, кадастровый (условный) номер)
Градостроительный план земельного участка _________________________________
(номер, дата выдачи, кадастровый
___________________________________________________________________________
номер земельного участка, наименование органа, выдавшего документ)
Разрешение   на    отклонение    от   предельных  параметров   разрешенного
строительства,  реконструкции объекта капитального строительства (в случае,
если застройщику было предоставлено такое разрешение) _____________________
___________________________________________________________________________
(номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)
Проектная документация на строительство объекта разработана _______________
___________________________________________________________________________
(наименование разработчика, ИНН, место нахождения (для юридического лица),
___________________________________________________________________________
адрес места жительства (для индивидуального предпринимателя),
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, телефон (при наличии),
банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))
имеющего право на выполнение проектных работ, закрепленное ________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
от "__" __________ г. N __________, и согласована в установленном порядке с
заинтересованными    организациями     и     органами     архитектуры     и
градостроительства:
положительное  заключение  государственной  экспертизы получено за
N ____ от "__" ___________ г.
Схема планировочной организации земельного участка согласована
_____________________________________ за N _______ от "__" _____________ г.
(наименование организации)
Проектно-сметная документация утверждена __________________________________
_____________________________________ за N _______ от "__" _____________ г.

Дополнительно информируем:
Финансирование    строительства    (реконструкции)    застройщиком    будет
осуществляться ____________________________________________________________
(банковские реквизиты и номер счета)
Работы   будут   производиться   подрядным   (хозяйственным)   способом   в
соответствии с договором от "__" ___________ г. N _________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя),
___________________________________________________________________________
ИНН, место нахождения (для юридического лица), адрес места жительства
___________________________________________________________________________
(для индивидуального предпринимателя), фамилия, имя, отчество
(при наличии) руководителя, телефон (при наличии), банковские реквизиты
(наименование банка, р/с, к/с, БИК))
Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ___________________
___________________________________________________________________________
(наименование  документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
от "__" _____________ г. N ________________________________________________
Производителем работ приказом от ____ "__" ____________ г. N ______________
назначен __________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии))
имеющий _____________________________ специальное образование и стаж работы
(высшее, среднее)
в строительстве ___________ лет.
Строительный контроль в соответствии с договором от "__" _______________ г.
N _________ будет осуществляться __________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя),
___________________________________________________________________________
ИНН, место нахождения (для юридического лица), адрес места жительства
___________________________________________________________________________
(для индивидуального предпринимателя), фамилия, имя, отчество
(при наличии) руководителя, телефон (при наличии), банковские реквизиты
(наименование банка, р/с, к/с, БИК))
право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено _______________
___________________________________________________________________________
(наименование документа и организации, его выдавшей)
N ________________ от "__" ___________________ г.
Обязуюсь  обо  всех  изменениях,  связанных   с  приведенными  в  настоящем
заявлении сведениями, сообщать в __________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
___________________________________________________________________________

________________ _____________         ________________________________
(должность)     (подпись)               (фамилия, имя, отчество
(при наличии))

"__" ___________ 20__ г.

М.П.



Источник - Приказ Минтранса России от 30.04.2013 № 147