Требование (претензия) потерпевшего о перерасчете страховщиком суммы страхового возмещения по причине ухудшения состояния здоровья, вызванного страховым случаем, в связи с которым было выплачено страховое возмещение

______________________________________
(наименование страховщика)
адрес: _______________________________
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

от ___________________________________
(Ф.И.О. потерпевшего)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Требование (претензия)
о перерасчете суммы страхового возмещения
по причине ухудшения состояния здоровья
потерпевшего, вызванного страховым случаем,
в связи с которым было выплачено
страховое возмещение

На  основании   Договора   обязательного     страхования    гражданской
ответственности от "__"__________ ____ г. N ______ и в связи с наступлением
"__"_______ ____ г. страхового случая, возникшего при оказании потерпевшему
(выгодоприобретателю)  перевозчиком  (страхователем)  услуг  по  перевозке,
а именно: ________________________________________________________________,
(описание страхового случая, форма и размер причиненного вреда)
выгодоприобретатель "__"______ ____ г. обратился к ________________________
(далее - "страховщик") с заявлением  о   выплате   страхового   возмещения.
К Заявлению от "__"_____________ ____ г. N _______ были приложены следующие
подтверждающие  документы: _____________________________________.  1
"__"_____________ ____ г. страховщиком выгодоприобретателю был возмещен
причиненный вред в виде ______________________ в размере _____ (__________)
рублей, что подтверждается ____________________________.
"__"________ ____ г. состояние здоровья выгодоприобретателя ухудшилось,
а именно: _________________________________________, что явилось следствием
страхового случая, произошедшего "___"_________ ____ г., что подтверждается
___________________________________________________________.
Стоимость оказанных выгодоприобретателю _______________________________
(наименование медицинского учреждения)
медицинских услуг и медикаментов составила _________ (____________) рублей,
что подтверждается _______________________________________________________.
Согласно ч. 7 ст. 14 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном", если после получения потерпевшим страхового возмещения в связи с причинением вреда здоровью состояние его здоровья ухудшилось и это ухудшение вызвано тем же страховым случаем, в связи с которым было выплачено страховое возмещение, потерпевший вправе требовать перерасчета суммы страхового возмещения и доплаты разницы в порядке и в сроки, которые установлены ч. ч. 3 - 5 ст. 14 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном".
Согласно ч. 4 ст. 14 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" при отсутствии оснований для отказа в выплате страхового возмещения страховщик обязан выплатить это возмещение в размере подлежащего возмещению вреда, величина которого определяется в соответствии со ст. 16 указанного Федерального закона.
Согласно п. 2 ч. 1 ст. 16 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" если к страховщику предъявлено требование о выплате страхового возмещения в связи с причинением вреда здоровью потерпевшего, величина вреда, подлежащего возмещению страховщиком по договору обязательного страхования, считается равной сумме, рассчитанной исходя из страховой суммы, указанной по соответствующему риску в договоре обязательного страхования на одного потерпевшего, в порядке  2 , установленном Правительством Российской Федерации в соответствии с нормативами  2  в зависимости от характера и степени повреждения здоровья потерпевшего, пока не доказано, что вред причинен в большем размере.
Согласно ч. 5 ст. 14 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" страховщик обязан выплатить выгодоприобретателю страховое возмещение или направить ему мотивированный отказ в течение тридцати календарных дней со дня получения страховщиком всех документов, которые ему должны быть представлены в соответствии с ч. 1 указанной статьи.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ч. ч. 4, 5, 7 ст. 14, п. 2 ч. 1 ст. 16 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном", просьба в срок до ____________ произвести перерасчет суммы страхового возмещения и доплатить разницу в связи с ухудшением здоровья в размере _____ (__________) рублей.

Приложения:
1. Копия Договора обязательного страхования от "__"_____ ____ г. N _____.
2. Документы, подтверждающие наступление страхового случая и размер причиненного вреда.
3. Копия Заявления о возмещении причиненного вреда в результате наступления страхового случая от "__"___________ ____ г. N _____ с приложениями.
4. Документы, подтверждающие выплату страхового возмещения.
5. Документы, подтверждающие ухудшение здоровья потерпевшего и устанавливающие причинно-следственную связь ухудшения с произошедшим страховым случаем.
6. Документы, подтверждающие стоимость оказанных медицинских услуг и медикаментов.
7. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если запрос подписывается представителем заявителя).
8. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

_______________/_______________
(подпись)


1 Согласно ч. 1 ст. 14 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" выгодоприобретатель, желающий воспользоваться своим правом на получение страхового возмещения, должен подать страховщику письменное заявление о выплате страхового возмещения, составленное в произвольной форме, и документы, исчерпывающий перечень и порядок оформления которых определяются Банком России. Указанные документы должны содержать сведения о потерпевшем, произошедшем событии и его обстоятельствах, а также о характере и степени повреждения здоровья потерпевшего.
2 Правила расчета суммы страхового возмещения при причинении вреда здоровью потерпевшего и Нормативы для определения суммы страхового возмещения (страховой выплаты) при причинении вреда здоровью потерпевшего, а также для определения суммы компенсации в счет возмещения вреда, причиненного здоровью потерпевшего, исходя из характера и степени повреждения здоровья утверждены постановлением Правительства Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 1164