zayavlenie-zastrakhovannogo-litsa
Приложение N 1
к Правилам выплаты
Пенсионным фондом
Российской Федерации
правопреемникам умершего
застрахованного лица средств
пенсионных накоплений,
учтенных в специальной части
индивидуального лицевого счета
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 18.08.2010 N 635)
(форма)
________________________________
(наименование территориального
органа Пенсионного фонда
________________________________
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о распределении средств
пенсионных накоплений, учтенных в специальной части
его индивидуального лицевого счета
Фамилия __________________________________________________________
Имя _______________________ Отчество _____________________________
Число, месяц, год и место рождения _______________________________
Адрес места жительства ___________________________________________
(почтовый индекс, республика, край,
__________________________________________________________________
область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус,
__________________________________________________________________
номер квартиры)
Телефон __________________________________________________________
Паспорт: серия, номер ________________ дата выдачи _______________
орган, выдавший паспорт __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________
Прошу распределить все средства пенсионных накоплений,
учтенные в специальной части моего индивидуального лицевого счета,
между указанными ниже правопреемниками в следующих долях:
(Примечание. Распределяется вся сумма средств пенсионных
накоплений, подлежащая выплате правопреемникам. Доли указываются
дробным числом или в процентах таким образом, чтобы их сумма
составила единицу или 100%. Пример: 1/3 + 2/3, или 1/5 + 3/5 +
1/5, или 20% + 40% + 10% + 30%. Если в заявлении доли
правопреемников не будут определены, они будут считаться равными.)
┌─────────────────────────────────────────────┬──────────────────┐
│ Информация о правопреемниках <*> │ Размер доли │
│ │ (дробным числом │
│ │ или в процентах) │
├─────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│Фамилия, имя, отчество │ │
│ │ │
│Число, месяц, год и место рождения │ │
│ │ │
│Адрес места жительства (почтовый индекс, │ │
│республика, край, область, населенный пункт, │ │
│улица, номер дома, корпус, номер квартиры) │ │
│ │ │
│Страховой номер индивидуального лицевого │ │
│счета │ │
│ │ │
│Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, │ │
│выдавший паспорт) │ │
│ │ │
│Телефон │ │
├─────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│Фамилия, имя, отчество │ │
│ │ │
│Число, месяц, год и место рождения │ │
│ │ │
│Адрес места жительства (почтовый индекс, │ │
│республика, край, область, населенный пункт, │ │
│улица, номер дома, корпус, номер квартиры) │ │
│ │ │
│Страховой номер индивидуального лицевого │ │
│счета │ │
│ │ │
│Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, │ │
│выдавший паспорт) │ │
│ │ │
│Телефон │ │
├─────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│Фамилия, имя, отчество │ │
│ │ │
│Число, месяц, год и место рождения │ │
│ │ │
│Адрес места жительства (почтовый индекс, │ │
│республика, край, область, населенный пункт, │ │
│улица, номер дома, корпус, номер квартиры) │ │
│ │ │
│Страховой номер индивидуального лицевого │ │
│счета │ │
│ │ │
│Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, │ │
│выдавший паспорт) │ │
│ │ │
│Телефон │ │
├─────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│Фамилия, имя, отчество │ │
│ │ │
│Число, месяц, год и место рождения │ │
│ │ │
│Адрес места жительства (почтовый индекс, │ │
│республика, край, область, населенный пункт, │ │
│улица, номер дома, корпус, номер квартиры) │ │
│ │ │
│Страховой номер индивидуального лицевого │ │
│счета │ │
│ │ │
│Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, │ │
│выдавший паспорт) │ │
│ │ │
│Телефон │ │
├─────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│Фамилия, имя, отчество │ │
│ │ │
│Число, месяц, год и место рождения │ │
│ │ │
│Адрес места жительства (почтовый индекс, │ │
│республика, край, область, населенный пункт, │ │
│улица, номер дома, корпус, номер квартиры) │ │
│ │ │
│Страховой номер индивидуального лицевого │ │
│счета │ │
│ │ │
│Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, │ │
│выдавший паспорт) │ │
│ │ │
│Телефон │ │
└─────────────────────────────────────────────┴──────────────────┘
_______________________ Подпись застрахованного лица __________
(число, месяц, год)
При изменении индивидуальных сведений о правопреемниках,
указанных мной в данном заявлении, приму меры к уведомлению об
этом территориального органа Пенсионного фонда Российской
Федерации путем подачи нового заявления с уточненными данными.
_______________________ Подпись застрахованного лица __________
(число, месяц, год)
┌────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐
│ Заполняется │Заявление зарегистрировано в журнале│
│ сотрудником │регистрации заявлений о распределении средств│
│территориального│пенсионных накоплений "__" ____________ ____ г.│
│ органа │N __________ │
│ Пенсионного │_______________________________________________│
│ фонда │ (должность и подпись сотрудника │
│ Российской │ территориального органа Пенсионного фонда │
│ Федерации │ Российской Федерации, зарегистрировавшего │
│ │ заявление) │
└────────────────┴───────────────────────────────────────────────┘
-------------------------- Линия отреза --------------------------
__________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
о регистрации заявления о распределении средств
пенсионных накоплений
N __________ от _______________
_________________________________________________________________,
(ф.и.о. застрахованного лица)
страховой номер индивидуального лицевого счета __________________.
_____________________ _____________________ _____________________
(должность (ф.и.о. сотрудника (подпись
сотрудника территориального сотрудника
территориального органа территориального
органа Пенсионного фонда органа
Пенсионного фонда Российской Пенсионного фонда
Российской Федерации, Российской
Федерации, зарегистрировавшего Федерации,
зарегистрировавшего заявление) зарегистрировавшего
заявление) заявление)
М.П.
--------------------------------
<*> Указывается максимально известная заявителю информация.