zayavlenie-zastrakhovannogo-litsa-o-perekhode
Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 11 января 2007 г. N 12
┌─ ---
│ В Пенсионный фонд Российской
Федерации (территориальный орган
Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА О ПЕРЕХОДЕ ИЗ ОДНОГО
НЕГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО ФОНДА
В ДРУГОЙ НЕГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕНСИОННЫЙ ФОНД
Я, _______________________________________________________________
(фамилия)
__________________________________________________________________
(имя)
_________________________________________________________________,
(отчество)
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Пол: муж. │ │ жен. │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ └─┘
(число, месяц, год рождения) (нужное отметить знаком X)
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ - │ │ │ │ - │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
(номер страхового свидетельства
обязательного пенсионного страхования)
сообщаю о намерении осуществлять формирование накопительной
части моей трудовой пенсии через негосударственный пенсионный
фонд, осуществляющий обязательное пенсионное страхование,
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(ИНН негосударственного пенсионного фонда)
__________________________________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
а также поручаю Пенсионному фонду Российской Федерации
направлять страховые взносы и чистый финансовый результат,
полученный от их временного размещения, ежегодно после отражения в
специальной части моего индивидуального лицевого счета в указанный
негосударственный пенсионный фонд.
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ _________________________
(дата заполнения заявления) (подпись)
┌──────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────┐
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ Служебные отметки │ │Место удостоверительной надписи│
└──────────────────────────────┘ └───────────────────────────────┘