Отчет (расчет), представляемый лицами, добровольно вступившими в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством. Форма № 4а ФСС РФ (образец заполнения). Вариант 3
Форма-4а ФСС РФ
Составляется и представляется ежегодно,
не позднее 15 января года, следующего за
отчетным годом, в территориальный орган
Фонда социального страхования Российской
Федерации по месту регистрации
---------------------
Регистрационный номер страхователя ¦7¦7¦0¦0¦0¦0¦0¦0¦0¦3¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Код подчиненности ¦7¦7¦0¦0¦1¦
+-+-+-+-+-+--------------
ИНН ¦7¦7¦3¦6¦0¦5¦6¦6¦4¦7¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+------
ОГРНИП ¦1¦0¦2¦7¦7¦3¦9¦4¦4¦3¦2¦3¦6¦0¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
ОТЧЕТ (РАСЧЕТ),
ПРЕДСТАВЛЯЕМЫЙ ЛИЦАМИ, ДОБРОВОЛЬНО ВСТУПИВШИМИ
В ПРАВООТНОШЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ
НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ
09
за 20-- год
Иванов Иван Иванович
---------------------------------------------------------------------------
(Фамилия, имя, отчество физического лица)
173542 РФ, г. Москва, ул. Космонавтов, д. 14, кв. 58
Место жительства ----------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________
10.01.2010
Дата представления отчета (расчета) ---------------
Принято:
(заполняется работником территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)
Дата принятия ______________________
____________________________________ ___________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Место для штампа
СВЕДЕНИЯ ОБ УПЛАТЕ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ
Таблица 1
-------------------------------------------------------------------------------
¦Стоимость страхового ¦ Код ¦ Перечислено 2 ¦
¦ года (сумма) 1 ¦строк +------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦платежный документ ¦ номер ¦ дата ¦ сумма ¦
+---------------------+------+-------------------+-------+----------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---------------------+------+-------------------+-------+----------+---------+
¦ 1506,84 ¦ 1 ¦Платежное поручение¦ 12 ¦20.01.2009¦ 1506,84 ¦
¦ +------+-------------------+-------+----------+---------+
¦ ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+-------------------+-------+----------+---------+
¦ ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+-------------------+-------+----------+---------+
¦ ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+-------------------+-------+----------+---------+
¦ ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+-------------------+-------+----------+---------+
¦ ¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+-------------------+-------+----------+---------+
¦ ¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+-------------------+-------+----------+---------+
¦ ¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+-------------------+-------+----------+---------+
¦ ¦ 9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+-------------------+-------+----------+---------+
¦ ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+-------------------+-------+----------+---------+
¦ ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+-------------------+-------+----------+---------+
¦ ¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+------+-------------------+-------+----------+---------+
¦ИТОГО (стр. 1 - 12) ¦ 13 ¦ X ¦ X ¦ X ¦ 1506,84 ¦
----------------------+------+-------------------+-------+----------+----------
----------------------------
1 Страховые взносы в размере стоимости страхового года подлежат
уплате в Фонд социального страхования Российской Федерации не позднее 31
декабря текущего года, начиная с года подачи заявления о добровольном
вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.
2 Перечисления страховых взносов подтверждаются копиями платежных
документов.
РАСШИФРОВКА СУММ ПОСОБИЙ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ
НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ
С МАТЕРИНСТВОМ, ВЫПЛАЧЕННЫХ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ
ОРГАНОМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ С НАЧАЛА ГОДА
Таблица 2
---------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование статей ¦ Код ¦ Выплачено ¦
¦ ¦ строк¦ территориальным ¦
¦ ¦ ¦органом Фонда (сумма)¦
+--------------------------------------------+------+---------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+--------------------------------------------+------+---------------------+
¦Пособие по временной нетрудоспособности ¦ 1 ¦ 700 ¦
¦ 1 ¦ ¦ ¦
¦(число случаев ---------) ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+---------------------+
¦Пособие по беременности и родам ¦ 2 ¦ - ¦
+--------------------------------------------+------+---------------------+
¦Ежемесячное пособие по уходу за ребенком - ¦ 3 ¦ - ¦
¦всего (стр. 4, 5) ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+---------------------+
¦ из них: ¦ ¦ - ¦
+--------------------------------------------+------+---------------------+
¦ по уходу за первым ребенком ¦ 4 ¦ - ¦
+--------------------------------------------+------+---------------------+
¦ по уходу за вторым и последующими детьми ¦ 5 ¦ - ¦
+--------------------------------------------+------+---------------------+
¦Единовременное пособие при рождении ребенка ¦ 6 ¦ - ¦
+--------------------------------------------+------+---------------------+
¦Единовременное пособие женщинам, вставшим на¦ 7 ¦ - ¦
¦учет в медицинских учреждениях в ранние ¦ ¦ ¦
¦сроки беременности ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+---------------------+
¦Социальное пособие на погребение ¦ 8 ¦ - ¦
+--------------------------------------------+------+---------------------+
¦ВСЕГО РАСХОДОВ (стр. 1, 2, 3, 6, 7, 8) ¦ 9 ¦ 700 ¦
---------------------------------------------+------+----------------------
Иванов И.И. 22-18-44
---------------------------------- _________ ----------------------------
(Ф.И.О. физического лица) (подпись) (номер контактного телефона)
10 января 10
М.П. "--" -------------- 20-- г.
Источник - "Российский бухгалтер", 2012, № 6