Заявление заинтересованного лица о перерасчете размера страховых выплат в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), повлекшим смерть застрахованного, по причине допущения страховщиком нарушений при исчислении и назначении выплат

______________________________
(наименование страховщика)
адрес ________________________

от ___________________________
(Ф.И.О. лица,
имеющего право на получение
страховой выплаты умершего)
адрес _______________________,
телефон _______, факс _______,
электронная почта ____________

Заявление о перерасчете размера страховых выплат в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), повлекшим смерть застрахованного, по причине допущения страховщиком нарушений при исчислении и назначении выплат
"__"___________ ____ г. с _________________________________, являющимся
(Ф.И.О. застрахованного лица)
работником ______________________________ в должности _____________________
(наименование организации)
на основании трудового договора N ___ от "__"_______ ___ г., при исполнении
им трудовых  обязанностей  произошел(ло) несчастный случай  на производстве
(или: профессиональное заболевание) в виде _______________________________.
"__"___________ ____ г. вышеназванный несчастный случай на производстве
(или: профессиональное заболевание) повлек(ло) смерть ____________________.
(Ф.И.О.
застрахованного лица)
"___"____________ _____ г. по результатам медико-социальной экспертизы,
проведенной на основании акта о несчастном случае от "__"__________ ____ г.
(или: акта о профессиональном заболевании),  застрахованному была назначена
ежемесячная страховая выплата в размере _____ (_______________) рублей.
Лицом,   имеющим  право   на  получение  страховой  выплаты,   является
______________________, что подтверждается _______________________________.
(Ф.И.О. заявителя)
"__"___________ ____ г. стало известно, что при исчислении и назначении
страховой выплаты страховщиком были допущены следующие нарушения: _________
__________________________________________________________________________.
(указать конкретные нарушения, допущенные страховщиком)
Фактическая сумма страховых выплат должна составлять _____ (___________) рублей.
Согласно п. 9 ст. 12 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" исчисленная и назначенная ежемесячная страховая выплата в дальнейшем перерасчету не подлежит, за исключением случаев изменения степени утраты профессиональной трудоспособности, изменения круга лиц, имеющих право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного, а также случаев индексации ежемесячной страховой выплаты.
В соответствии с абз. 1 п. 21 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 10.03.2011 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" при рассмотрении требований о перерасчете размера назначенных страховщиком ежемесячных страховых выплат следует учитывать, что согласно пункту 9 статьи 12 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ исчисленная и назначенная ежемесячная страховая выплата в дальнейшем перерасчету не подлежит, за исключением случаев изменения степени утраты профессиональной трудоспособности, изменения круга лиц, имеющих право на получение страховых выплат в связи со смертью застрахованного, а также случаев индексации ежемесячной страховой выплаты. Однако ограничение на перерасчет размера страховых выплат не распространяется на требования, заявленные в связи с допущенными страховщиком нарушениями при исчислении и назначении этих выплат.
На основании вышеизложенного и в соответствии с п. 9 ст. 12 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", абз. 1 п. 21 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 10.03.2011 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" просьба произвести перерасчет размера страховых выплат по причине допущения страховщиком нарушений при исчислении и назначении этих выплат.

Приложения:
1. Копия трудового договора от "__"___________ ____ г. N _____.
2. Копия акта о несчастном случае (или: акта о профессиональном заболевании) от "__"___________ ____ г. N _____.
3. Документы, подтверждающие право на получение страховых выплат умершего работника.
4. Документы, подтверждающие нарушения, допущенные при исчислении и назначении страховой выплаты.

"__"___________ ____ г.

_______________/________________________
(подпись)            (Ф.И.О.)