Заявление заинтересованного лица о проведении индексации назначенных страховых выплат в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), повлекшим смерть застрахованного

В Фонд социального страхования
Российской Федерации
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. лица, имеющего право
на получение страховых выплат)
адрес: _______________________________
телефон: __________, факс: ___________
адрес эл. почты: _____________________
паспорт серии ________ N _____________
выдан ________________________________
"___"________ ____ г.

Заявление
о проведении индексации назначенных страховых выплат
в связи с несчастным случаем на производстве
(или: профессиональным заболеванием),
повлекшим смерть застрахованного

"___"________ ____ г. между __________________________________ (далее -
(наименование страхователя)
страхователь) и ______________________________ (далее - застрахованный) был
(Ф.И.О. застрахованного лица)
заключен трудовой договор N ____ от "___"________ ____ г. (далее - трудовой
договор),  в  соответствии  с которым застрахованный был принят на работу к
страхователю на должность ____________ и подлежал обязательному социальному
страхованию  от  несчастных  случаев  на  производстве  и  профессиональных
заболеваний.
Застрахованный  проработал у страхователя в период с "___"________ ____
г. по  "___"________ ____ г., что подтверждается  записью в трудовой книжке
серии ______ N ________.
"___"________  ____  г. в результате несчастного случая на производстве
(или:   профессионального   заболевания,  полученного  в  период  работы  у
страхователя) наступил  страховой случай, повлекший смерть застрахованного,
что подтверждается ________________________________________________________
(акт о несчастном случае; акт о расследовании
_______________________________________________________.
профессионального заболевания или иные документы)
Лицом,   имеющим   право   на  получение  страховой  выплаты,  является
заявитель, что подтверждается ______________________________.
Ко   дню   смерти  застрахованного  заявитель  находился  на  иждивении
застрахованного  (или:  имел  право  на  получение  содержания  в  связи  с
__________________________________________________________________________,
(указать основание для назначения страховых выплат -
нетрудоспособность, уход и др.)
что подтверждается ______________________________________.
"___"________ ____ г. заявитель обратился в ___________________________
(наименование регионального
________________________________________________ с требованием о назначении
отделения Фонда социального страхования РФ)
страховых  выплат  в  связи  с  несчастным  случаем  на  производстве (или:
профессиональным заболеванием), повлекшим смерть застрахованного.
С  "___"________  ____ г. заявителю выплачивалась ежемесячная страховая
выплата в размере ______ (___________) рублей, что подтверждается _________
______________________________.
В  соответствии  с  п.  11  ст.   12 Федерального закона от 24.07.1998 N
125-ФЗ  "Об  обязательном  социальном  страховании от несчастных случаев на
производстве  и профессиональных заболеваний"  размер ежемесячной страховой
выплаты   индексируется  с  учетом  уровня  инфляции  в  пределах  средств,
предусмотренных  на  эти  цели  в  бюджете  Фонда  социального  страхования
Российской Федерации на соответствующий финансовый год.
Коэффициент  индексации  и ее периодичность определяются Правительством
Российской Федерации.
Согласно  Постановлению  Правительства  РФ  от  "___"________ ____ г. N
_____   коэффициент   индексации   размера  ежемесячных  страховых  выплат,
назначенных до "___"________ ____ г., составляет _____.
Однако ________________________________________________________________
(наименование регионального отделения Фонда
социального страхования РФ)
перерасчет страховых выплат за ____ год с учетом коэффициента индексации __
не сделал, что подтверждается ___________________________________.
В соответствии с п. 9 ст. 12 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ
"Об   обязательном   социальном   страховании   от  несчастных  случаев  на
производстве  и  профессиональных  заболеваний"  исчисленная  и назначенная
ежемесячная  страховая  выплата  в  дальнейшем  перерасчету не подлежит, за
исключением    случаев    изменения    степени    утраты   профессиональной
трудоспособности, изменения круга лиц, имеющих право на получение страховых
выплат   в  случае  смерти  застрахованного,  а  также  случаев  индексации
ежемесячной страховой выплаты.
На   основании  изложенного  и  руководствуясь  п.  п.  9,  11  ст.   12
Федерального  закона  от  24.07.1998  N  125-ФЗ "Об обязательном социальном
страховании  от  несчастных  случаев  на  производстве  и  профессиональных
заболеваний",  просьба   произвести   индексацию   назначенных  ежемесячных
страховых  выплат  в  связи  с  несчастным  случаем  на  производстве (или:
профессиональным  заболеванием),  повлекшим  смерть застрахованного за ____
год.

Приложения:
1.   Копия   трудового  договора  с  застрахованным  лицом  N  ____  от
"___"________ ____ г.
2. Копия трудовой книжки серии ______ N _________.
3. Копии документов, подтверждающих наступление страхового случая.
4. Копии документов, подтверждающих назначение ежемесячных выплат.
5. Документы, подтверждающие, что индексация проведена не была.
6. Иные документы, подтверждающие доводы заявителя.

"___"________ ____ г.

Заявитель:
__________________ ___________________
(Ф.И.О.)           (подпись)