Заявление заинтересованного лица о перерасчете размера назначенных страховщиком ежемесячных страховых выплат в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), повлекшим смерть застрахованного, по причине изменения круга лиц, имеющих право на получение страховых выплат

В Фонд социального страхования
Российской Федерации
адрес: _________________________

от _____________________________
(Ф.И.О. лица, претендующего
на страховые выплаты)
адрес: ________________________,
телефон: _______, факс: _______,
адрес эл. почты: _______________

Заявление
о перерасчете размера назначенных страховщиком
ежемесячных страховых выплат в связи с несчастным случаем
на производстве (или: профессиональным заболеванием),
повлекшим смерть застрахованного, по причине изменения
круга лиц, имеющих право на получение страховых выплат

"__"___________ ____ г. с _________________________________, являющимся
(Ф.И.О. застрахованного лица)
работником __________________________ в должности _________________________
(наименование организации)
на основании трудового договора N ___ от "__"_______ ___ г., при исполнении
им трудовых обязанностей  произошел(о)  несчастный  случай  на производстве
(или: профессиональное заболевание) в виде _______________________________.
"__"___________ ____ г. вышеназванный несчастный случай на производстве
(или: профессиональное заболевание) повлек(ло) смерть ____________________.
(Ф.И.О. застрахованного
лица)
"____"____________ ____ г. по результатам медико-социальной экспертизы,
проведенной на основании акта о несчастном случае от "__"__________ ____ г.
(или: акта о профессиональном заболевании),  застрахованному была назначена
ежемесячная страховая выплата в размере _____ (_______________) рублей.
На получение данных страховых выплат в связи со смертью _______________
(Ф.И.О.
застрахованного
лица)
имеют право: __________________ и _________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)      (Ф.И.О. остальных лиц, имеющих право
на получение страховых выплат)
по _____ (_______________) рублей каждый.
С "__"__________ ____ г. изменился круг лиц, имеющих право на получение
страховых выплат, в связи с выбытием из него ______________________________
(Ф.И.О.)
по причине _____________________, что подтверждается _____________________.
В соответствии с п. 9 ст. 12 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ
"Об  обязательном   социальном   страховании   от  несчастных   случаев  на
производстве  и  профессиональных  заболеваний"  исчисленная  и назначенная
ежемесячная  страховая  выплата  в дальнейшем  перерасчету  не подлежит, за
исключением  изменения  круга  лиц,  имеющих  право  на получение страховых
выплат в случае смерти застрахованного.
На  основании  изложенного  и  руководствуясь  п. 9 ст. 12 Федерального
закона  от 24.07.1998  N 125-ФЗ  "Об обязательном социальном страховании от
несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", просьба
в срок до "__"___________ ____ г. произвести перерасчет размера назначенных
___________________________________________________________________________
(наименование регионального отделения Фонда социального страхования РФ)
ежемесячных страховых выплат  в связи с несчастным случаем  на производстве
(или: профессиональным заболеванием),  повлекшим смерть застрахованного, по
причине изменения круга лиц, имеющих право на получение страховых выплат.

Приложения:
1. Копия трудового договора от "__"___________ ____ г. N _____.
2. Копия  акта  о  несчастном  случае  (или:  акта  о  профессиональном
заболевании) от "__"___________ ____ г. N _____.
3. Документы,   подтверждающие  право  на  получение  страховых  выплат
умершего работника.
4. Документы,  подтверждающие  изменение  круга  лиц,  имеющих право на
получение страховых выплат.

"__"___________ ____ г.

Заявитель:
__________________ _______________
(Ф.И.О.)         (подпись)