Исполнительная надпись на счете из медвытрезвителя (образец заполнения)

-------------------------------------------------------
¦                                                     ¦
¦ Счет N                                              ¦
¦                                                     ¦
¦Медицинский вытрезвитель при                         ¦
¦Гор. "____"                                          ¦
¦Фамилия                                              ¦
¦Имя                                                  ¦
¦Отчество                                             ¦
¦Год                                                  ¦
¦Место рождения                                       ¦
¦Место жительства                                     ¦
¦Место работы и адрес                                 ¦
¦В соответствии с решением исполкома Вам предлагается ¦
¦уплатить                                             ¦
¦ руб.                                                ¦
¦за содержание в медицинском вытрезвителе.            ¦
¦                                                     ¦
¦Деньги внесите непосредственно в медицинский         ¦
¦вытрезвитель                                         ¦
¦                                                     ¦
¦на текущий счет N в                                  ¦
¦отделении Госбанка.                                  ¦
¦При неуплате в 10-дневный срок задолженность         ¦
¦взыскивается в принудительном порядке.               ¦
¦ Начальник медицинского вытрезвителя                 ¦
¦                                                     ¦
¦ (подпись)                                           ¦
¦М.П.                                                 ¦
¦                                                     ¦
¦                                                     ¦
¦Счет получил                                         ¦
¦ (подпись)                                           ¦
-------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------
¦ (Оборотная сторона счета)                           ¦
¦                                                     ¦
¦ Исполнительная надпись                              ¦
¦                                                     ¦
¦Я,______________________________, государственный    ¦
¦нотариус Государственной нотариальной конторы на     ¦
¦основании Положения о государственном нотариате      ¦
¦ предлагаю по настоящему документу                   ¦
¦взыскать с _______________________________________,  ¦
¦               (фамилия, имя, отчество)              ¦
¦проживающего(ей) в гор., доме N,                     ¦
¦по ул., работающего(ей) в                            ¦
¦___________________________________________________, ¦
¦ (наименование предприятия, организации, должность)  ¦
¦в пользу медицинского вытрезвителя при т/счет N в    ¦
¦ отделении Госбанка не уплаченную в срок             ¦
¦задолженность за содержание в медицинском            ¦
¦вытрезвителе в сумме ____ руб. коп.                  ¦
¦Кроме того, подлежат взысканию в возмещение          ¦
¦уплаченной взыскателем государственной пошлины       ¦
¦Всего предлагается взыскать ___ руб. коп.            ¦
¦____________________________________________________ ¦
¦ (сумма прописью)                                    ¦
¦Настоящая исполнительная надпись совершена "____"    ¦
¦ 19__ г.                                             ¦
¦Зарегистрирована в реестре за N                      ¦
¦Государственная пошлина взыскана в сумме             ¦
¦Государственный нотариус                             ¦
¦ (подпись)                                           ¦
-------------------------------------------------------



Источник - "Нотариальная практика: ответы на вопросы", "Инфотропик Медиа"