Заявление о выдаче повторного свидетельства об установлении отцовства. форма № 21

Утверждено Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 октября 1998 г. No. 1274

Форма No. 21
(формат 105 х 148 (мм))

В отдел ЗАГСа ____________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу _______
__________________________________
документ, удостоверяющий  личность
__________________________________
серия __________ No. _____________
выдан ____________________________
"__"__________ ____ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  выдать повторное свидетельство об установлении отцовства в
отношении ребенка ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)

Дата рождения "__"____________ ____ г.
Место рождения __________________________________________________
Отцом ребенка признан ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

После установления отцовства ребенку присвоены:
фамилия _______________, имя __________, отчество ____________________
Место государственной регистрации _______________________________
(наименование органа ЗАГСа)

______________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "__"_______ ____ г., а/з No. ___
Документ необходим ______________________________________________

"__"__________ ____ г.                        ___________________
(подпись)



Источник - Постановление Правительства РФ от 31.10.1998 № 1274 (с изменениями и дополнениями на 2006 год)