140155
Приложение N 1
к Методическим указаниям ФОМС
В
|
|
|
(наименование страховой медицинской организации (филиала))
|
от
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации 1
Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации
(наименование страховой медицинской организации)
в связи с (нужное отметить знаком "V"):
|
1) выбором страховой медицинской организации;
|
|
|
|
2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в
|
|
течение календарного года;
|
|
3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства;
|
|
|
|
4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о
|
|
финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
|
и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" полис обязательного медицинского страхования (нужное отметить знаком "V"):
|
1) в форме бумажного бланка;
|
|
2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;
|
|
3) в составе универсальной электронной карты гражданина
|
|
4) отказ от получения полиса
|
Номер полиса 2:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отсутствует 3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен.
.
(подпись застрахованного лица или его представителя)
1. Сведения о застрахованном лице
1.1. Фамилия
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность 4)
1.2. Имя
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.3. Отчество (при наличии) 5
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.4. Пол: муж.
|
|
|
жен.
|
|
|
(нужное отметить знаком "V")
|
1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):
|
1) работающий гражданин Российской Федерации;
|
|
|
|
2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
|
|
|
|
3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
|
|
|
|
4) работающее лицо без гражданства;
|
|
|
|
5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом
|
|
"О беженцах";
|
|
6) неработающий гражданин Российской Федерации;
|
|
|
|
7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
|
|
|
|
8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
|
|
|
|
9) неработающее лицо без гражданства;
|
|
|
|
10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным
|
|
законом "О беженцах";
|
Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом 6
.
(подпись застрахованного лица или его представителя)
1.6. Дата рождения:
(число, месяц, год)
1.7. Место рождения:
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.8. Вид документа, удостоверяющего личность
1.9. Серия 1.9. Номер
1.10. Дата выдачи
1.11. Гражданство:
(название государства; лицо без гражданства)
1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации 7:
б) субъект Российской Федерации
(республика, край, область, округ)
в) район г) город
д) населенный пункт
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.)
ж) N дома (владения)
|
|
з) корпус (строение)
|
|
и) квартира
|
|
к) дата регистрации по месту жительства
|
лицо без определенного места жительства 8
|
1.13. Адрес места пребывания 9 (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):
б) субъект Российской Федерации
(республика, край, область, округ)
в) район г) город
д) населенный пункт
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.)
ж) N дома (владения)
|
|
з) корпус (строение)
|
|
и) квартира
|
|
1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации 10:
а) вид документа
б) серия в) номер
г) кем и когда выдан
1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства):
с
|
|
по
|
|
|
(число, месяц, год)
|
|
(число, месяц, год)
|
1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
при наличии)
1.17. Контактная информация:
1.17.1. Телефон (с кодом): домашний служебный
1.17.2. Адрес электронной почты .
2. Сведения о представителе застрахованного лица 11
2.1. Фамилия
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.2. Имя
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.3. Отчество (при наличии)
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.4. Отношение к
|
|
|
|
|
|
|
|
застрахованному лицу,
|
мать
|
|
отец
|
|
иное
|
|
(нужное отметить знаком "V")
|
сведения о котором
|
|
|
|
|
|
|
|
указаны в заявлении:
|
|
|
|
|
|
|
|
2.5. Вид документа, удостоверяющего личность
2.6. Серия 2.7. Номер
2.8. Дата выдачи
(число, месяц, год)
2.9. Контактный телефон: код
|
|
домашний
|
|
служебный
|
|
3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю
|
|
|
Подпись застрахованного лица/его представителя 12
|
|
Расшифровка подписи
|
Дата:
(число, месяц, год)
Заявление принял:
|
|
|
|
|
(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала))
|
|
(расшифровка подписи)
|
Выдано временное свидетельство N
Дата: М.П.
(число, месяц, год)
|
|
|
Подпись застрахованного лица/его представителя 13
|
|
Расшифровка подписи
|
1 При заполнении заявления исправления не допускаются.
2 Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.
3 Отмечается знаком "V", если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.
4 Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.
5 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.
6 Поле обязательное для заполнения.
7 Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
8 Отмечается знаком "V".
9 Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.
10 Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.
11Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.
12 Нужное подчеркнуть
13 Нужное подчеркнуть.