Заявление о перерасчете размера ежемесячной доплаты к пенсии
Приложение N 3 к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению и выплате дополнительного социального обеспечения членам летных экипажей воздушных судов гражданской авиации и ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям работников организаций угольной
промышленности, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 30 октября 2012 г. N 351н
Форма
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ
1. Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ___________
Принадлежность к гражданству:
__________________________________________________________________________,
(указывается гражданство лица, которому пересчитывается размер ежемесячной
доплаты к пенсии)
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства _______________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места пребывания _______________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места фактического проживания _______________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона ______________________________________;
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства: _________________
___________________________________________________________________________
(указывается на русском и иностранном языках)
___________________________________________________________________________
адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации: _________
___________________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование документа, ¦ ¦
¦удостоверяющего личность¦ ¦
+------------------------+------------------------------------------------+
¦Серия, номер ¦ ¦Дата выдачи¦ ¦
+------------------------+----------------------+-----------+-------------+
¦Кем выдан ¦ ¦
+------------------------+------------------------------------------------+
¦Дата рождения ¦ ¦
+------------------------+------------------------------------------------+
¦Место рождения ¦ ¦
-------------------------+-------------------------------------------------
--- ---
Пол: ¦ ¦ муж. ¦ ¦ жен. (сделать отметку в соответствующем квадрате)
--- ---
Получаю пенсию в соответствии с ___________________________________________
(указывается федеральный закон, нормативный
правовой акт, в соответствии с которым
гражданин получает пенсию)
__________________________________________________________________________,
Работу, дающую право на ежемесячную доплату к пенсии,
--- ---
¦ ¦ осуществляю ¦ ¦ оставил (сделать отметку в соответствующем квадрате)
--- ---
2. Представитель (законный представитель недееспособного лица,
организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или
попечителя, доверенное лицо)(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации,
на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя,
и фамилия, имя, отчество ее представителя)
Адрес места жительства _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места пребывания _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Юридический адрес организации _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер телефона _____________________________________________
---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование документа, ¦ ¦
¦удостоверяющего личность¦ ¦
¦представителя ¦ ¦
+------------------------+------------------------------------------------+
¦Серия, номер ¦ ¦Дата выдачи¦ ¦
+------------------------+----------------------+-----------+-------------+
¦Кем выдан ¦ ¦
-------------------------+-------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование документа, подтверждающего¦ ¦
¦полномочия представителя ¦ ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Серия, номер ¦ ¦Дата выдачи¦ ¦
+-------------+-------------+-----------+---------------------------------+
¦Кем выдан ¦ ¦
--------------+------------------------------------------------------------
3. Прошу произвести перерасчет размера ежемесячной доплаты к пенсии,
назначенной в соответствии с
___________________________________________________________________________
(указывается наименование федерального закона,
нормативного правового акта, в соответствии с которым производится
перерасчет ежемесячной доплаты к пенсии)
___________________________________________________________________________
4. Я предупрежден(а):
___________________________________________________________________________
(указываются положения федерального закона, нормативного правового акта,
о которых предупрежден гражданин)
___________________________________________________________________________
5. К заявлению прилагаются документы:
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Наименование документа ¦
¦п/п ¦ ¦
+----+--------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
-----+---------------------------------------------------------------------
С положениями, указанными в пункте 4 настоящего заявления о перерасчете
размера ежемесячной доплаты к пенсии, ознакомлен(а).
---------------------------------------------------------------------------
¦ Дата ¦ Подпись гражданина ¦ Расшифровка подписи ¦
¦ заполнения ¦ (его представителя) ¦ (фамилия, инициалы) ¦
¦ заявления ¦ ¦ ¦
+-------------+----------------------+------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
--------------+----------------------+-------------------------------------
Источник - Приказ Минтруда России от 30.10.2012 № 351н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)