Приложение 6

к Приказу Департамента

здравоохранения города Москвы

от 16 октября 2009 г. N 1301

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ/ПРОДЛЕНИИ СВИДЕТЕЛЬСТВА ОБ АККРЕДИТАЦИИ

    В Департамент здравоохранения города Москвы на переоформление/продление

(нужное  подчеркнуть)  свидетельства  об  аккредитации в качестве эксперта,

экспертной  организации  (нужное подчеркнуть),  привлекаемых  к  проведению

мероприятий по контролю при осуществлении _________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  (указываются сфера государственного контроля (надзора), муниципального

    контроля и перечень видов деятельности (работ (услуг), выполняемых

           (оказываемых) при проведении мероприятий по контролю)

    Регистрационный N __________, выданного _______________________________

___________________________________________________________________________

                   (наименование органа по аккредитации)

    на срок с _____________ по ______________

    в связи с:

    ___ <*> реорганизацией экспертной организации в форме преобразования;

    ___ <*> изменением   наименования  экспертной  организации  или  Ф.И.О.

эксперта;

    ___ <*> изменением  места  нахождения экспертной  организации или места

жительства эксперта;

    ___ <*> реорганизацией    экспертной   организации  в  форме   слияния,

разделения или выделения;

    ___ <*> изменением вида деятельности;

    ___ <*> истечением срока действия свидетельства об аккредитации.

    1. От _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

     (полное и сокращенное наименования, организационно-правовая форма

       экспертной организации или фамилия, имя и отчество эксперта)

                       (указываются новые сведения)

    2. Место нахождения ___________________________________________________

и места осуществления деятельности ________________________________________

___________________________________________________________________________

    (указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления

   деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты

                            юридического лица)

    3. Основной    государственный    регистрационный   номер    записи   о

государственной регистрации юридического лица _____________________________

___________________________________________________________________________

(указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение сведений

      о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических

                                   лиц)

    4. Место жительства ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

      (указываются почтовый адрес места жительства гражданина, номера

    телефона, телефакса, адреса электронной почты, реквизиты документа,

                   удостоверяющего личность гражданина)

    5. Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

___________________________________________________________________________

       (указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет в

                             налоговом органе)

    6. Реквизиты  документа,  подтверждающего факт внесения соответствующих

изменений  в документ, удостоверяющий личность,- для эксперта либо в Единый

государственный реестр юридических лиц - для экспертной организации

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    7. Заявляемый срок действия свидетельства об аккредитации _____________

___________________________________________________________________________

       (при продлении срока действия свидетельства по аккредитации)

    8. К настоящему  заявлению  прилагаются  следующие   документы по описи

от "___" ______________ 20__ г. <*>.

    9. Заявление составлено "____" _____________ 20__ г.

    Приложение:  при продлении срока действия свидетельства об аккредитации

представляется оригинал свидетельства об аккредитации, ________ лист.

____________________    ________________________     ______________________

   (наименование          (подпись руководителя        (инициалы, фамилия

     должности            юридического лица или           руководителя

   руководителя                представителя            юридического лица

юридического лица)          юридического лица,          или представителя

                               гражданина)              юридического лица,

                                                            гражданина)

    М.П.