Заявление о перерасчете размера пенсии
Приложение N 6 к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по приему и регистрации заявлений граждан об установлении им пенсий в соответствии с федеральными законами "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" и "О государственном пенсионном
обеспечении в Российской Федерации", утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 12 декабря 2011 г. N 1521н
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ПЕНСИИ
1. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина, которому производится перерасчет
размера пенсии)
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ___________
Принадлежность к гражданству:
___________________________________________________________________________
(указывается гражданство гражданина, которому производится перерасчет
размера пенсии)
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства _____________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места пребывания _____________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес фактического проживания _____________________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона _____________________________________________
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства:
___________________________________________________________________________
(указывается на русском и иностранном языках)
___________________________________________________________________________
адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации:
___________________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование документа, ¦ ¦
¦удостоверяющего личность ¦ ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦Серия, номер ¦ ¦ Дата выдачи ¦ ¦
+-------------------------+----------------+---------------+--------------+
¦Кем выдан ¦ ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦Дата рождения ¦ ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦Место рождения ¦ ¦
--------------------------+------------------------------------------------
--- ---
В настоящее время работаю ¦ ¦ не работаю ¦ ¦ (сделать отметку
--- ---
в соответствующем квадрате)
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации, на которую
возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя,
отчество ее представителя)
адрес места жительства _____________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места пребывания _____________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес фактического проживания _____________________________________________
___________________________________________________________________________
юридический адрес организации _____________________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона _____________________________________________
---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование документа, ¦ ¦
¦удостоверяющего личность ¦ ¦
¦представителя ¦ ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦Серия, номер ¦ ¦ Дата выдачи ¦ ¦
+-------------------------+----------------+---------------+--------------+
¦Кем выдан ¦ ¦
--------------------------+------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование документа, подтверждающего ¦ ¦
¦полномочия представителя ¦ ¦
+-----------------------------------------+-------------------------------+
¦Серия, номер¦ ¦Дата ¦ ¦
¦ ¦ ¦выдачи ¦ ¦
+------------+-------------------+--------+-------------------------------+
¦Кем выдан ¦ ¦
-------------+-------------------------------------------------------------
3. Прошу произвести перерасчет размера
___________________________________________________________________________
(указывается вид пенсии, часть трудовой пенсии по старости, доля страховой
части трудовой пенсии по старости)
по следующему основанию:
(сделать отметку в соответствующем квадрате)
---
¦ ¦ изменение количества нетрудоспособных членов семьи;
---
---
¦ ¦ изменение категории нетрудоспособного члена семьи умершего кормильца;
---
---
¦ ¦ изменение условий назначения социальной пенсии;
---
--- изменение категории получателей трудовой пенсии по случаю потери
¦ ¦ кормильца;
---
--- приобретение необходимого календарного стажа работы в районах Крайнего
¦ ¦ Севера и (или) приравненных к ним местностях и (или) страхового стажа,
--- дающих право на установление повышенного фиксированного базового
размера страховой части трудовой пенсии по старости или фиксированного
базового размера трудовой пенсии по инвалидности
---
¦ ¦ осуществление работы и (или) иной деятельности независимо от ее
--- продолжительности в течение 12 полных месяцев;
--- отказ от получения установленной страховой части трудовой пенсии по
¦ ¦ старости (полностью или в определенной части, за исключением
--- фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии по
старости) не менее чем в течение 12 полных месяцев со дня назначения
(или со дня предыдущего перерасчета размера) страховой части трудовой
пенсии по старости;
---
¦ ¦ изменение величины расчетного пенсионного капитала, исчисленного при
--- оценке пенсионных прав застрахованного лица;
---
¦ ¦ изменение суммы валоризации величины расчетного пенсионного капитала
--- застрахованного лица, исчисленного при оценке его пенсионных прав.
4. К заявлению прилагаются документы:
---------------------------------------------------------------------------
¦ N п/п ¦ Наименование документа ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
---------------+-----------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
¦ Дата заполнения ¦ Подпись гражданина (его ¦ Расшифровка подписи ¦
¦ заявления ¦ представителя) ¦ (фамилия, инициалы) ¦
+------------------+---------------------------+--------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
-------------------+---------------------------+---------------------------
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 12.12.2011 № 1521н