36587
Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению страховых пенсий,
накопительной пенсии и пенсий по
государственному пенсионному
обеспечению гражданам, выехавшим
на постоянное жительство за пределы
территории Российской Федерации,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 06.06.2016 N 279н (в редакции
приказа Минтруда России
от 31.08.2017 N 650н)
Форма
|
(наименование органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ПЕНСИИ
1.
|
|
,
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
|
страховой номер индивидуального лицевого счета
|
|
,
|
|
принадлежность к гражданству
|
|
,
|
|
|
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
|
|
адрес места проживания на территории другого государства:
|
|
|
,
|
(указывается на русском и иностранном языках)
|
|
|
,
|
|
адрес места проживания до выезда за пределы Российской Федерации на территории
Российской Федерации
|
|
|
(указывается на русском языке)
|
|
|
номер телефона
|
|
,
|
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
Дата рождения
|
|
Место рождения
|
|
Срок действия документа
|
|
пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):
|
|
муж.,
|
|
жен.
|
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
|
,
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
|
|
|
адрес места жительства
|
|
|
,
|
|
адрес места пребывания
|
|
|
,
|
|
адрес места фактического проживания
|
|
|
,
|
|
адрес места нахождения организации
|
|
|
,
|
|
номер телефона
|
|
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
|
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
|
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
Срок действия полномочий
|
|
3. Прошу произвести перерасчет размера
по следующему основанию (сделать отметку в соответствующем квадрате (квадратах):
|
увеличение величины индивидуального пенсионного коэффициента за периоды до 1 января 2015 года;
|
|
|
|
увеличение суммы коэффициентов, определяемых за каждый календарный год иных засчитываемых в страховой стаж периодов, указанных в части 12 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", имевших место после 1 января 2015 года до даты назначения страховой пенсии;
|
|
|
|
наличие (увеличение количества) нетрудоспособных членов семьи, находящихся на иждивении пенсионера;
|
|
|
|
приобретение необходимого календарного стажа работы в районах Крайнего Севера и (или) приравненных к ним местностях и страхового стажа;
|
|
|
|
изменение категории нетрудоспособного члена семьи умершего кормильца;
|
|
|
увеличение продолжительности стажа государственной гражданской службы после назначения пенсии за выслугу лет;
|
|
|
|
замещение должности федеральной государственной гражданской службы не менее 12 полных месяцев с более высоким должностным окладом;
|
|
|
|
увеличение продолжительности выслуги лет;
|
|
|
|
|
.
|
|
(иное)
|
|
4. В настоящее время (сделать отметку в соответствующем квадрате):
а)
|
|
не работаю,
|
|
работаю;
|
|
б) на моем иждивении находятся
|
|
нетрудоспособных членов семьи;
|
|
(указывается количество, в случае отсутствия - делается запись "нет")
|
|
5. Я предупрежден:
а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение, приостановление, продление ее выплаты, в том числе об изменении места жительства, не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1-3, 5 статьи 28 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 года N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", части 1-5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 424-ФЗ "О накопительной пенсии"
б) о необходимости направить в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации, документ, подтверждающий факт нахождения пенсионера в живых, выданный нотариусом на территории Российской Федерации либо компетентным органом (должностным лицом) иностранного государства, или лично являться в дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской Федерации либо в Пенсионный фонд Российской Федерации или орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации, по истечении 12 месяцев с месяца подачи заявления о выезде за пределы территории Российской Федерации и документов, предусмотренных пунктом 4 Положения о порядке выплаты страховой пенсии лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2014 года N 1386 "О порядке выплаты пенсий лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации", либо составления (представления) ранее составленного (представленного) документа, подтверждающего факт нахождения гражданина в живых, либо акта о личной явке гражданина (его законного представителя);
6. К заявлению прилагаю документы:
N п/п
|
Наименование документа
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а)
|
|
направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
|
|
б)
|
|
осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
|
|
|
|
|
|
на адрес электронной почты
|
|
|
|
|
|
,
|
|
|
|
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
|
|
|
|
|
на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
|
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
|
|
8. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.
Дата заполнения заявления
|
Подпись гражданина
(представителя)
|
Расшифровка подписи
(инициалы, фамилия)
|
|
|
|