Заявление усыновителя о назначении ежемесячного денежного пособия на основании решения суда шатурского муниципального района московской области

Приложение 1 к Постановлению главы Шатурского муниципального района Московской области от 4 июля 2007 г. N 1191

В отдел опеки и попечительства
управления образования администрации
Шатурского муниципального района
от гражданина РФ
____________________________________
____________________________________
паспорт: ___________________________
____________________________________
___________________________________,
прож. по адресу: ___________________
____________________________________
____________________________________
от гражданки РФ
____________________________________
____________________________________
паспорт: ___________________________
____________________________________
___________________________________,
прож. по адресу: ___________________
____________________________________
____________________________________
контакт. телефон ___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я (мы), ______________________________________________________
_________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
на основании решения суда _________________________________ района
от _____________________________ об    установлении    усыновления
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, дата рождения ребенка до усыновления)
мной _____________________________________________________________
(Ф.И.О.)
и моей супругой/супругом _________________________________________
_________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
вступившего в законную силу ______________________________________
_________________________________________________________________,
прошу/просим  назначить  ежемесячное денежное  пособие  в размере,
установленном  действующим  законодательством  Московской  области
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, дата рождения ребенка после усыновления)
Прошу/просим  производить  выплаты  на  счет,  открытый   на   имя
ребенка, N ___________________________, __________________________
__________________________________________________________________
(название банка и банковские реквизиты)
Отмена усыновления в отношении ребенка ___________________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, дата рождения ребенка после усыновления)
не производилась.
Об  ответственности   за   достоверность   представленных сведений
предупрежден/предупреждена/предупреждены.
Уведомлен(а)/уведомлены   о  том, что в  целях реализации права на
ежемесячное  пособие  представленные  сведения  обо  мне/о  нас  и
усыновленном    ребенке,    а    также   в  случае   необходимости
дополнительные    данные    будут    представляться    структурным
подразделениям администрации муниципального ______________________
_______________ города/района, Министерству образования Московской
области,   Министерству   финансов   Московской  области  и другим
финансовым    органам.    Даю/даем    согласие    на    обработку,
использование  и хранение моих/наших  персональных данных и данных
о  ребенке,  содержащихся  в  настоящем  заявлении  и  документах,
прилагаемых  к  нему.
К заявлению прилагаю/прилагаем следующие документы:
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
4. _______________________________________________________________
5. _______________________________________________________________
6. _______________________________________________________________
Прошу/просим информировать о принятом решении в письменном виде на
адрес: __________________________________________________________,
по телефону: _____________________________________________________
Уведомлен(а)/уведомлены  о необходимости  представления ежегодного
отчета для выплаты ежемесячного пособия.

Дата:                       __________________  __________________
(подпись)         (расшифровка)
__________________  __________________



Источник - Постановление главы Шатурского муниципального района МО от 04.07.2007 № 1191