Заявление усыновителя, опекуна (попечителя), приемного родителя для назначения и выплаты единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью на территории московской области

Приложение 1 к Приказу Министерства образования Московской области от 14 февраля 2007 г. N 218

В Министерство образования
Московской области
от гражданина(ки) ____________
(страна)
_____________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт _____________________,
(N, когда и кем выдан)
проживающего(ей) по адресу:
______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ___________________ (Ф.И.О.), на основании:
- решения суда ____________ района от ________ (дата вынесения
решения суда) об установлении усыновления _______________ (Ф.И.О.,
дата рождения ребенка) мной (и моей супругой/супругом ____________
_________ (Ф.И.О.), вступившего в законную силу __________ (дата);
- постановления главы __________ района от ____________ (дата)
N _____ об установлении опеки (попечительства) над _______________
_______ (Ф.И.О., дата рождения ребенка);
- договора от _____ (дата) N ____ о передаче мне (и моей/моему
супруге/супругу ____________ (Ф.И.О.) ___________________ (Ф.И.О.,
дата  рождения  ребенка)  в приемную семью, заключенного с органом
опеки и попечительства _______________ района, -
прошу  назначить  и  выплатить мне единовременное пособие  при
передаче ребенка на воспитание в семью в размере __ тысяч рублей в
соответствии  с  Федеральным  законом "О  государственных пособиях
гражданам, имеющим детей" на _______________________ (Ф.И.О., дата
рождения ребенка).
Прошу произвести выплаты мне лично/на счет N _____, банковские
реквизиты ________________________________________________________
__________________________________________________________________
Единовременное  пособие  мне (и моей/моему супруге/супругу) на
_____________ (Ф.И.О. ребенка, дата рождения) ранее не назначалось
и не выплачивалось.
Отмена   усыновления,   опеки   (попечительства),  расторжение
договора о приемной семье в отношении ребенка ___________ (Ф.И.О.,
дата рождения) не производились.
Об ответственности  за  достоверность  представленных сведений
предупрежден (предупреждена).
Уведомлен(а)  о том,  что в  целях  реализации  моего права на
единовременное пособие представленные сведения обо  мне и ребенке,
принятом на воспитание в мою семью, а также в случае необходимости
дополнительные    данные    будут    представляться    структурным
подразделениям  Министерства   образования   Московской   области,
Министерства финансов Московской области, Министерства образования
и  науки  Российской  Федерации, Министерства  финансов Российской
Федерации.  Даю  согласие   Министерству   образования  Московской
области на обработку, использование  и  хранение моих персональных
данных,  содержащихся  в   настоящем   заявлении,  и   документов,
прилагаемых к нему.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________________
2. ___________________________________________
3. ___________________________________________
(перечисляются    документы:    заявление,   копии   паспорта,
свидетельства  о  рождении  ребенка,  решения  суда (постановления
главы  или   договора  о   передаче  ребенка  в  приемную  семью),
сберегательной  книжки,  копии документов, подтверждающих правовой
статус ребенка и др.).
Я, _______________________ (Ф.И.О. супруги/супруга, паспортные
данные,  адрес  проживания),  даю  свое  согласие  на   назначение
и выплату единовременного пособия  в размере 8 тысяч  рублей моему
супругу/супруге на ________________________ (Ф.И.О., дата рождения
ребенка)   (для супружеских пар, совместно усыновивших ребенка или
принявших в приемную семью).

_____________ Дата
_____________ Подпись заявителя с расшифровкой
_____________ Подпись супруги/супруга с расшифровкой



Источник - Приказ Министерства образования МО от 14.02.2007 № 218