60799
Форма N 10
СООБЩЕНИЕ
о последствиях несчастного случая на производстве
и принятых мерах
Несчастный случай на производстве, происшедший
(дата несчастного случая)
с
(фамилия, инициалы пострадавшего)
работающим(ей), работавшим(ей)
(профессия (должность) пострадавшего, место работы:
наименование, адрес в пределах места нахождения юридического лица, фамилия и инициалы работодателя - физического лица
и его регистрационные данные, индивидуальный номер рабочего места, определенный по результатам проведения специальной оценки условий труда)
Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве N ,
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)
Последствия несчастного случая на производстве:
1. Пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I
групп; умер;
(нужное подчеркнуть)
|
|
Код
|
3.15.
|
2. Окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения
(при несчастном случае со смертельным исходом - экспертное заключение о причинах смерти
;
судебно-медицинской экспертизы)
3. Продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего дней.
Освобожден от работы с "
|
|
"
|
|
20
|
|
г. по "
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу)
рабочих дней;
4. Стоимость испорченного оборудования, механизмов и инструмента в результате несчастного случая на производстве руб.;
5. Стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве
руб.;
6. Сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и других)
руб.;
7. Суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве
руб.;
(сумма строк 4 - 6)
8. Сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда
;
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)
9. Сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего):
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика
;
о назначении указанных сумм, размер сумм)
10. Сведения о решении о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве:
(дата, номер и краткое содержание решения о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту данного несчастного случая)
Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:
(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая,
предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и
других документах, принятых по результатам расследования;
Работодатель (его представитель)
|
|
|
(фамилия, инициалы, должность, подпись)
|
|
|
Главный бухгалтер
|
|
|
(фамилия, инициалы, подпись)
|
Дата