57426
Приложение N 10
к Правилам регулирования обращения
ветеринарных лекарственных средств
на таможенной территории
Евразийского экономического союза
(форма 10.4)
|
В
|
|
|
|
(наименование референтного органа
|
|
|
|
по регистрации государства-члена
|
|
|
|
Евразийского экономического союза)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе во внесении изменений в регистрационное досье
ветеринарного лекарственного препарата
(торговое наименование ветеринарного лекарственного препарата)
(международное непатентованное наименование (при наличии) или общепринятое
(группировочное) наименование)
Прошу остановить процедуру внесения изменений в регистрационное досье ветеринарного лекарственного препарата в связи с моим отказом вносить ранее заявленные изменения в регистрационное досье указанного ветеринарного лекарственного препарата.
1. Заявитель*
2. Правообладатель ветеринарного лекарственного препарата**
3. Сведения о ветеринарном лекарственном препарате:
3.1. Лекарственная форма, способы введения
3.2. Состав
(указать наименование и количественное содержание действующих веществ (действующего вещества)
и перечисление вспомогательных веществ (вспомогательного вещества))
3.3. Фармакотерапевтическая группа
4. Производитель ветеринарного лекарственного средства***
5. Место производства****
6. Сведения о регистрации ветеринарного лекарственного препарата:
6.1. Регистрационный номер:
(указывается регистрация в Евразийском экономическом союзе)
6.2. Дата регистрации ветеринарного лекарственного препарата:
(указывается регистрация в Евразийском экономическом союзе)
6.3. Регистрация ветеринарного лекарственного препарата осуществлена бессрочно, со сроком действия 5 лет (нужное подчеркнуть).
6.4. Регистрация за рубежом
(указываются третьи страны, в которых зарегистрирован препарат,
дата начала и срок регистрации в каждой стране)
7. Сведения регистрационного досье ветеринарного лекарственного препарата, ранее заявленные на изменения:
(указываются пункты и разделы приложения N 6 к Правилам регулирования обращения
ветеринарных лекарственных средств на таможенной территории Евразийского
экономического союза)
8. Гарантийное письмо от правообладателя ветеринарного лекарственного препарата о подтверждении
достоверности сведений, указанных в заявлении, от "
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
прилагается в 1 экз. на л.
|
М.П.
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя,
|
|
занимаемая должность)
|