Заявление (сообщение) владельца недоброкачественных лекарственных средств и (или) фальсифицированных лекарственных средств о несогласии с решением федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения об изъятии, уничтожении и вывозе недоброкачественных (или фальсифицированных) лекарственных средств

___________________________________________
(наименование территориального органа
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения)
адрес: ____________________________________

от ________________________________________
(наименование или Ф.И.О. владельца
лекарственных средств)
адрес: ___________________________________,
телефон: _______________, факс: __________,
адрес электронной почты: __________________

Заявление (сообщение)
о несогласии с решением об изъятии,
уничтожении и вывозе недоброкачественных
(или фальсифицированных) лекарственных средств

В связи с выявлением   недоброкачественных  (или    фальсифицированных)
лекарственных средств - ______________________________________ в количестве
(наименование, код, изготовитель)
_______________, находящихся на (в) ____________________________ по адресу:
(склад и т.п.)
_______________________________, и принятием ______________________________
(наименование территориального органа Федеральной
____________________________________________ Решения от "___"______ ____ г.
службы по надзору в сфере здравоохранения)
N ___ об изъятии,    уничтожении    и    вывозе   недоброкачественных  (или
фальсифицированных) лекарственных средств, _______________________________,
(наименование или Ф.И.О. владельца лекарственных средств)
руководствуясь  п. 4 Правил уничтожения недоброкачественных   лекарственных
средств,  фальсифицированных   лекарственных   средств    и   контрафактных
лекарственных средств, утвержденных Постановлением Правительства Российской
Федерации от 03.09.2010 N 674, заявляет   (сообщает) о   своем несогласии с
данным Решением от "___"_______ ____ г. N ___ и об отказе от его исполнения
по причинам: _______________________________________________________.

Приложения:
1. Документы, обосновывающие несогласие с Решением от "___"____ ____ г.
N ___.
2. Документы, обосновывающие неисполнение Решения от "___"______ ___ г.
N ___.
3. Доверенность представителя от "___"_____________ ____ г. N ___ (если
заявление подписывается представителем заявителя).
4. Иные   документы, подтверждающие обстоятельства, на которых основано
заявление.

"___"________ ____ г.

___________________
(подпись)