Приложение N 6-А

к Распоряжению Департамента

здравоохранения города Москвы

от 14 апреля 2006 г. N 260-р

__________________________________________________________________

     (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

           ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ЛЕЧЕБНУЮ

             (ДИАГНОСТИЧЕСКУЮ) МАНИПУЛЯЦИЮ (ПРОЦЕДУРУ)*

    Я, __________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

находясь на лечении в __________________________________ отделении

_________________________________________________________________,

       (наименование лечебно-профилактического учреждения)

уполномочиваю врачей _____________________________________________

                             (фамилии, имена, отчества)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

выполнить мне манипуляцию, процедуру (нужное подчеркнуть) ________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Мне  разъяснены  и понятны суть моего заболевания и опасности,

связанные  с  дальнейшим  развитием  этого  заболевания. Я понимаю

необходимость проведения указанной манипуляции (процедуры).

    Мне   полностью  ясно,  что  во  время  указанной  манипуляции

(процедуры)  или  после  нее могут развиться осложнения, что может

потребовать дополнительных вмешательств (лечения).

    Я   уполномочиваю   врачей   выполнить   любую  процедуру  или

дополнительное  вмешательство, которое может потребоваться в целях

лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций.

    Я  удостоверяю,  что  текст моего информированного согласия на

операцию  мною прочитан, мне понятно назначение данного документа,

полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

Пациент __________________________________________________________

          (подпись пациента либо его доверенного лица, фамилия,

__________________________________________________________________

    имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего право

__________________________________________________________________

               представлять интересы пациента, дата)

__________________________________________________________________

    (подписи лечащего врача, оперирующего врача, анестезиолога,

__________________________________________________________________

                 фамилии, имена, отчества, дата)

применяется  в  соответствии  с примерным перечнем диагностических

и лечебных исследований (процедур, манипуляций).