Информированное согласие пациента на обследование и терапевтическое (хирургическое, ортопедическое) лечение

Образец

Информированное согласие пациента на обследование и терапевтическое (хирургическое, ортопедическое) лечение
Я, _____________________, уполномочиваю ООО "Фосбори-Флоп" (далее - Клиника), в лице врача _________________________ и/или другого специалиста, работающего в ООО "Фосбори-Флоп", осуществить мое обследование, необходимое для установления диагноза, в том числе методом рентгенографии, и лечение надлежащим образом.
Все перенесенные и сопутствующие заболевания я правдиво изложил в анкете, подписанной мною собственноручно, находящейся в моей медицинской карте, так как понимаю, что результат моего лечения зависит в том числе и от моего исходного состояния здоровья, а также анатомических особенностей моего организма.
Я понимаю и согласен, что клиника не может нести ответственность за качество ранее проведенного лечения в других медицинских учреждениях и возникновение медицинских осложнений, связанных с обострением уже имеющихся хронических воспалительных процессов при перелечивании таких зубов.
Мне, согласно моей воле, даны полные и всесторонние разъяснения о характере и возможных последствиях медицинского вмешательства, разъяснены все возможные исходы и альтернативы предложенному медицинскому вмешательству.
Я имел возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил на них исчерпывающие ответы.
С прейскурантом цен на оказание услуг и условиями предоставления гарантийных обязательств ознакомлен.

"__" _______________ 2010 года. _____________/_______________
Ф.И.О.,   подпись пациента  6


6 К вопросу о форме заявлений информированного согласия пациентов на медицинское вмешательство. Филиппович Г.В., г. Петрозаводск, член правления Коллегии анестезиологов Республики Карелии, narcoz@onego.ru.



Источник - "Медицинское право", 2011, № 4