Заявление в территориальный орган пенсионного фонда рф о внесении изменений в сертификат на материнский (семейный) капитал

_______________________________________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) адрес: ________________________________
от ____________________________________ (Ф.И.О. заявителя) адрес: _______________________________, телефон: ____________, факс: __________ адрес электронной почты: ______________

ЗАЯВЛЕНИЕ о внесении изменений в сертификат на материнский (семейный) капитал
В связи с _________________________, руководствуясь ст. 5 Федерального закона от 29.12.2007 N 256-ФЗ "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей", п. 13 Правил подачи заявления о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал и выдачи государственного сертификата на материнский (семейный) капитал (его дубликата) и формы государственного сертификата на материнский (семейный) капитал, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 18.10.2011 N 1180н, просьба внести следующие изменения в государственный сертификат на материнский (семейный) капитал от "___"__________ ____ г. N _____:
_________________________, что подтверждается _________________________;
_________________________, что подтверждается _________________________.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие изменение сведений, содержащихся в сертификате.
2. Документы, подтверждающие полномочия заявителя.

"___"__________ ____ г.

_______________________
(подпись)