Заявление в территориальный орган пенсионного фонда российской федерации о выдаче дубликата государственного

Заявление в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о выдаче дубликата государственного сертификата на материнский (семейный) капитал

________________________________________________________________________________



Приложение N 3 к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами государственной услуги по выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал

Форма

    __________________________________________________________________

        (наименование территориального органа Пенсионного фонда

                         Российской Федерации)

       Заявление о выдаче дубликата государственного сертификата

                   на материнский (семейный) капитал

  __________________________________________________________________

     (фамилия (фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

  1. Дата рождения ______________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

  2. Место рождения _____________________________________________________

                        (республика, край, область, населенный пункт)

  3. Документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                         (наименование, номер и серия

___________________________________________________________________________

                     документа, кем и когда выдан)

  3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _____________

  Прошу  выдать  мне дубликат государственного сертификата на материнский

(семейный)  капитал взамен испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть) в

связи с ___________________________________________________________________

             (указываются причины порчи или утраты сертификата)

государственного сертификата на материнский (семейный)  капитал,  выданного

"__" _________ 20__ г. на основании решения _______________________________

                                          (наименование территориального

                                                       органа

___________________________________________________________________________

                Пенсионного фонда Российской Федерации)

от "__" ___________ 20__ г. N __.

(указывается дата и номер решения)

                                           ________ _____________________

                                            (дата)   (подпись заявителя)