Заявление в территориальный орган федеральной миграционной службы о выдаче вида на жительство в российской федерации иностранному гражданину, не достигшему 18-летнего возраста, либо иностранному гражданину, признанному недееспособным или ограниченным в дееспособности

Приложение N 4 к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства вида на жительство в Российской Федерации
ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ  1 ,
НЕ ДОСТИГШЕМУ 18-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА, ЛИБО ИНОСТРАННОМУ
ГРАЖДАНИНУ, ПРИЗНАННОМУ НЕДЕЕСПОСОБНЫМ
ИЛИ ОГРАНИЧЕННЫМ В ДЕЕСПОСОБНОСТИ  2

___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)

Регистрационный номер ______________________________
(заполняется уполномоченным
должностным лицом)

------------------------------------------                 ----------------
¦Вид на жительство серия ____ N _________¦                 ¦              ¦
¦выдан "__" _____________________ 20__ г.¦                 ¦              ¦
¦Начальник ______________________________¦                 ¦     Место    ¦
¦          (наименование территориального¦                 ¦      для     ¦
¦                органа ФМС России)      ¦                 ¦  фотографии  ¦
¦                                        ¦                 ¦              ¦
¦__________ _________ ___________________¦                 ¦              ¦
¦           (подпись) (фамилия, инициалы)¦                 ¦ (35 x 45 мм) ¦
¦"__" __________ 20__ г.                 ¦        М.П.  3  ¦              ¦
------------------------------------------                 ----------------

Прошу   выдать   вид   на  жительство  моему  сыну/дочери/усыновленному
ребенку/лицу,   над   которым  установлена  моя  опека  или  попечительство
(ненужное зачеркнуть).
Вид   на   жительство   получает   совместно   с   родителями/одним  из
родителей/усыновителем/опекуном/попечителем/без них (ненужное зачеркнуть).

Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) __________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического)
___________________________________________________________________________
и латинского алфавитов, в случае изменения указать прежние фамилии, имена,
отчества, причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год рождения _________________________ 3. Пол ____________
4. Место рождения _________________________________________________________
5.  Гражданство  (подданство)  какого   иностранного  государства  имеет  в
настоящее время (имел прежде) _____________________________________________
6. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(номер и серия документа, кем и когда
___________________________________________________________________________
выдан, если сведения о ребенке внесены в документ, удостоверяющий личность
родителя, указываются данные этого документа)
7. Национальность _________________________________________________________
(указывается по желанию)
8. Вероисповедание ________________________________________________________
(указывается по желанию)
9.  Имеет  ли непогашенную или неснятую  судимость  за  совершение  тяжкого
или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации __________
___________________________________________________________________________
(если да, то где и когда)
10. Адрес места жительства (пребывания) ___________________________________

"__" ________________ 20__ г.                   ___________________________
(подпись)  4

ОБОРОТНАЯ СТОРОНА

Сведения о законном представителе:

11. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
(в случае изменения указать прежние фамилии,
___________________________________________________________________________
имена, отчества, причину и дату их изменения)
12. Число, месяц, год рождения ______________________ 13. Пол _____________
14. Место рождения ________________________________________________________
15. Место жительства (пребывания) _________________________________________
(индекс, республика, край, область,
___________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира
___________________________________________________________________________
номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты
16. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________
(номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
17. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации  (если  есть)
___________________________________________________________________________
(серия, номер и дата выдачи)
18. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть) __________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер и дата выдачи)
19. Разрешение  на  работу, выданное  высококвалифицированному  специалисту
(если есть) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер и дата выдачи)
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

С основаниями отказа в выдаче вида на жительство ознакомлен.
С   обработкой,  передачей  и  хранением  моих  персональных  данных  и
персональных данных лица, в отношении которого подано заявление, согласен.
Подлинность  представленных   документов   и  достоверность  представленных
сведений подтверждаю.

__ __________________________ 20__ г.        ______________________________
(дата подачи заявления                      (подпись законного
проставляется законным представителем        представителя проставляется в
в присутствии должностного лица)          присутствии должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ 20__ г.
Правильность  заполнения  заявления  и  наличие  необходимых документов
проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

______________________________________  ___________  ______________________
(должность уполномоченного сотрудника,   (подпись)    (фамилия, инициалы)
принявшего документы)


1 Понятие "иностранный гражданин" включает в себя понятие "лицо без гражданства".
2 Заявление заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
3 Проставляется печать территориального органа ФМС России, принявшего заявление.
4 Несовершеннолетний иностранный гражданин подписывает заявление по достижении 14-летнего возраста.



Источник - Приказ ФМС России от 22.04.2013 № 215