zayavlenie-v-territorialnyy-organ-pensionnogo-fonda
Приложение N 8
к Порядку осуществления
ежемесячной денежной выплаты
отдельным категориям граждан
в Российской Федерации,
утвержденному Приказом
Минздравсоцразвития России
от 30 ноября 2004 г. N 294
(образец)
__________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОСТАВКЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ
ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
От _______________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
1. Принадлежность к гражданству:
гражданин Российской Федерации,
иностранный гражданин, лицо без гражданства
(нужное подчеркнуть)
2. Адрес места жительства:
__________________________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
__________________________________________________________________
фактического проживания)
Наименование документа,
удостоверяющего личность
|
|
Дата выдачи
|
|
Номер документа
|
|
Дата рождения
|
|
Кем выдан
|
|
Место рождения
|
|
3. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или
недееспособного лица:
__________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания, телефон)
Наименование документа,
удостоверяющего личность
|
|
Дата выдачи
|
|
Номер документа
|
|
Дата рождения
|
|
Кем выдан
|
|
Место рождения
|
|
Наименование документа,
подтверждающего
полномочия законного
представителя
|
|
Номер документа
|
|
Дата
выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
4. Прошу доставлять установленную мне ежемесячную денежную
выплату через:
4.1. организацию федеральной почтовой связи ______________________
__________________________________________________________________
4.2. кредитную организацию _______________________________________
__________________________________________________________________
4.3. территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации
__________________________________________________________________
4.4. иную организацию ____________________________________________
(в соответствующей строке указываются сведения об организации,
выбранной заявителем для доставки ежемесячной денежной выплаты:
наименование организации федеральной почтовой связи, наименование
и банковские реквизиты кредитной организации, номер счета
гражданина в этой организации, полное наименование
территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации).
┌────┬─────┬──────┬────────────────────┐
│ │ │ │ │
├────┴─────┴──────┼────────────────────┤
│ Дата │ Подпись заявителя │
└─────────────────┴────────────────────┘
Данные, указанные в
заявлении, соответствуют
документу, удостоверяющему
личность
|
Подпись специалиста
|
|
Прошу осуществлять доставку ежемесячной денежной выплаты
законному представителю, сведения о котором указаны в разделе 3
заявления.
Расписка-уведомление
Заявление гр. ____________________________________________________
Регистрационный
номер заявления
|
Принял
|
Дата приема заявления
|
Подпись специалиста
|
|
|
|
----------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление гр. ____________________________________________________
Регистрационный
номер заявления
|
Принял
|
Дата приема заявления
|
Подпись специалиста
|
|
|
|