Заявление подозреваемого (или обвиняемого) о выдаче медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь в месте содержания под стражей, копии заключения о медицинском освидетельствовании

___________________________________________
(наименование медицинской организации)
адрес: ____________________________________

от ________________________________________
(Ф.И.О. подозреваемого (или: обвиняемого))
адрес: ___________________________________,
телефон: _____________, факс: ____________,
адрес электронной почты: __________________

(Вариант:
Защитник: _________________________________
(Ф.И.О. подозреваемого (или: обвиняемого))
___________________________________________
(Ф.И.О. защитника)
Ордер N _____, выдан ______________________
(наименование адвокатского образования)
адрес: ___________________________________,
телефон: ______________, факс: ___________,
адрес электронной почты: _________________)

Заявление
о выдаче копии заключения
о медицинском освидетельствовании

__________________________________________ является подозреваемым (или:
(Ф.И.О. подозреваемого (или: обвиняемого))
обвиняемым) по уголовному делу N___,  возбужденному   "___"________ ____ г.
___________________________________________________________________________
(наименование следственного органа)
по ч. ___ ст. ___ Уголовного кодекса Российской Федерации. "___"___________
____ г. на основании Постановления ________________________________________
суда от "___"________ ____ г. N ___ _______________________________________
_________________________________________________ был заключен под стражу в
(Ф.И.О. подозреваемого (или: обвиняемого))
____________________________________________________________.
(наименование места содержания под стражей)
"___"________ ____ г. в ___ часов при следующих обстоятельствах: ______
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. подозреваемого (или: обвиняемого))
были причинены телесные повреждения, а именно: ____________________________
___________________________________.
______________________________________________ обратился за медицинской
(Ф.И.О. подозреваемого (или: обвиняемого))
помощью к ___________________________________.
(Ф.И.О. лица)
По результатам медицинского освидетельствования _______________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. подозреваемого (или: обвиняемого))
___________________________________________________________ было составлено
(Ф.И.О., должность лица, наименование медицинской организации)
Заключение от "___"________ ____ г. N ___.
Руководствуясь ч. 3 ст. 24 Федерального закона от 15.07.1995 N   103-ФЗ
"О содержании под стражей   подозреваемых   и   обвиняемых   в   совершении
преступлений",    просьба    выдать    копию   Заключения   о   медицинском
освидетельствовании _______________________________________________________
(Ф.И.О. подозреваемого (или: обвиняемого))
от "___"________ ____ г. N ___.

Вариант:
Приложение:
1. Копия ордера адвоката от "___"________ ____ г. N ___ (если заявление
подписывается защитником заявителя).

"___"________ ____ г.

Заявитель (защитник):
___________________
(подпись)