Заявление победителя конкурса об отказе от заключения договора купли-продажи государственного (или муниципального) имущества

_____________________________________________
(наименование государственного органа
(органа местного самоуправления),
принявшего решение об условиях
приватизации имущества)
адрес: ______________________________________

от __________________________________________
(наименование или Ф.И.О. победителя конкурса)
адрес: _____________________________________,
телефон: _______________, факс: ____________,
адрес электронной почты: ____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ об отказе от заключения договора купли-продажи государственного (или муниципального) имущества
"___"________ ____ г. _________________________________________________
(наименование государственного органа (органа местного самоуправления),
принявшего решение об условиях приватизации имущества)
в _________________________________ было размещено информационное сообщение
(указать способ (место) размещения информации)
о продаже государственного (или муниципального) имущества  путем проведения
"___"______ ____ г. конкурса с указанием следующих сведений: _____________.
Продолжительность приема заявок на участие в конкурсе - __________________.
"___"________ ____ г. _______________________________ была подана Заявка на
(наименование или Ф.И.О. победителя конкурса)
участие в данном конкурсе, которая была зарегистрирована под номером _____,
что подтверждается ______________________________________.
"___"________ ____ г. ______________________________ на счет, указанный
(наименование или Ф.И.О. победителя конкурса)
в  информационном  сообщении  от "___"________ ____ г.,  был внесен задаток
в размере ________ (________) рублей, что подтверждается выпиской из счета.
"___"________ ____ г. _________________________________________________
(наименование государственного органа (органа местного самоуправления),
принявшего решение об условиях приватизации имущества)
________________________ было выдано уведомление от "___"____ ____ г. N ___
(наименование или Ф.И.О. победителя конкурса)
о признании победителем конкурса.
Согласно п. 11 ст. 20 Федерального закона от 21.12.2001 N 178-ФЗ "О приватизации государственного и муниципального имущества" при отказе победителя конкурса от заключения договора купли-продажи государственного или муниципального имущества задаток ему не возвращается.
На  основании  вышеизложенного  и  руководствуясь  ст. 20  Федерального
закона    от   21.12.2001   N 178-ФЗ    "О приватизации    государственного
и муниципального имущества", настоящим ____________________________________
(наименование или Ф.И.О. победителя конкурса)
заявляет об отказе от  заключения договора  купли-продажи  государственного
(или муниципального) имущества.

Приложения:
1. Уведомление от "___"________ ____ г. N ___ о признании победителем конкурса.
2. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если уведомление подписывается представителем заявителя).

"___"________ ____ г.

___________________
(подпись)