Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 22.01.2010.

                                       В орган опеки ______________________

                                       ____________________________________

                                                         (Ф.И.О. заявителя)

                                       ____________________________________

                                                         (адрес проживания)

                                       Паспорт ____________________________

                                          (серия, номер, кем и когда выдан)

                                       тел.: ______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Я, ________________________________________________, являюсь подопечным

                    (Ф.И.О., год рождения)

гражданина _______________________________________________________________,

                      (Ф.И.О., дата рождения, место нахождения)

в связи с _________________________________________________________________

            (указать причину, например: возникновением противоречий между

___________________________________________________________________________

        интересами подопечного и интересами опекуна или попечителя;

___________________________________________________________________________

    изменением семейного положения опекуна (попечителя); наличием более

___________________________________________________________________________

        подходящего претендента на роль опекуна (попечителя) и т.д.)

и в соответствии с п. 2 ст. 39 ГК РФ прошу освободить _____________________

                                              (Ф.И.О. опекуна (попечителя))

от исполнения им своих обязанностей по опеке (попечительству).

Дата подачи заявления: "___"__________ ____ г.

Подпись заявителя ________________________