Заявление подтверждающее личность заявителя и наличие у него российского гражданства

Приложение N 4 к Административному регламенту Министерства иностранных дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче дипломатическими представительствами или консульскими учреждениями Российской Федерации либо представительствами МИДа России, находящимися в пределах приграничной
территории, в том числе в пунктах пропуска через Государственную границу Российской Федерации, временного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации и дающего ему право на въезд (возвращение) в Российскую Федерацию, утвержденному приказом МИД России от 28.06.2012 N 10304

В _____________________________________
(наименование загранучреждения
_____________________________________
или представительства)
гражданина Российской Федерации
_____________________________________
(Ф.И.О.)
_____________________________________
_____________________________________
(дата и место рождения, республика,
край, область, населенный пункт)
_____________________________________
_____________________________________
(адрес места жительства (пребывания),
_____________________________________
населенный пункт, улица, дом, корпус,
квартира, телефон)
паспорт серия ___ номер _____________
выдан _______________________________
_____________________________________
(указать, кем выдан и когда)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
настоящим подтверждаю _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(подтверждается личность заявителя и наличие у него
российского гражданства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ
ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ,
УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ,
ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ,
В ЦЕЛЯХ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ СВИДЕТЕЛЬСТВА СОГЛАСЕН

Дата ____________                               Подпись ___________________

Должностное лицо, принявшее заявление: ____________________________________
(должность, фамилия и инициалы,
подпись, дата)



Источник - Приказ МИД России от 28.06.2012 № 10304