58598
Приложение 4
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств"
(в ред. Указания ЦБ РФ от 08.10.2019 N 5283-У,
от 16.07.2020 N 5505-У, от 15.07.2021 N 5859-У)
(форма)
(наименование страховщика, его почтовый адрес и средства связи)
СВЕДЕНИЯ
об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования
(номер)
1. Страхователь
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество* гражданина)
|
|
|
(дата рождения гражданина)
|
|
(ИНН юридического лица)
|
|
|
|
|
|
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность)
|
|
(серия)
|
|
(номер)
|
2. Транспортное средство
Собственник
(полное наименование юридического лица)
(фамилия, имя, отчество* гражданина)
|
|
|
(дата рождения гражданина)
|
|
(ИНН юридического лица)
|
|
|
|
|
|
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность)
|
|
(серия)
|
|
(номер)
|
Марка, модель транспортного средства
Идентификационный номер транспортного средства
Документ о регистрации транспортного средства:
(паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины или аналогичный документ)
|
|
|
|
|
(серия)
|
|
(номер)
|
|
(дата выдачи)
|
Государственный регистрационный знак
3. Сведения о страховых случаях и страховых выплатах.
Договор заключен в отношении:
неограниченного количества лиц, допущенных к управлению транспортным средством
|
|
|
|
лиц, допущенных к управлению транспортным средством
|
|
|
|
Срок страхования
|
Срок, в течение которого владелец допущен к управлению транспортным средством
|
Ф.И.О. владельцев, допущенных к управлению транспортным средством
|
Дата рождения
|
Водительское удостоверение
|
Страховые выплаты, включая выданные направления на ремонт
|
Коэффициент КБМ на дату заключения договора
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Страховщик
|
|
(
|
|
)
|
|
(подпись)
|
|
(ф.и.о.)
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
(дата составления)
|
М.П.
* Отчество указывается при наличии.