50783
Приложение N 4
к Правилам обязательного страхования
гражданской ответственности владельца
опасного объекта за причинение вреда
в результате аварии на опасном объекте,
утвержденным постановлением
Правительства РФ от 03.11.2011 N 916
(форма)
СВЕДЕНИЯ
об обязательном страховании, представляемые страховщиком при прекращении договора обязательного страхования*
1. Наименование страхователя
|
|
|
|
|
2. Количество заключенных договоров страхования и сроки их действия
|
|
|
|
3. Номер, дата и срок действия последнего договора страхования
|
|
|
|
4. Страховая сумма по действующему (последнему) договору страхования
|
|
|
5. Страховой тариф по действующему (последнему) договору страхования
|
|
|
6. Страховые случаи, наступившие в период действия последнего
договора страхования (даты, характер, особенности расследования, даты обращения
|
потерпевших к страховщику и др.)
|
|
|
|
|
|
7. Требования потерпевших по наступившим ранее страховым случаям, выплаты по которым не произведены
|
|
|
|
|
|
8. Количество и размер урегулированных требований потерпевших по наступившим страховым случаям
|
|
|
|
|
|
9. Количество рассматриваемых и неурегулированных требований потерпевших по наступившим страховым случаям и размер требований
|
|
|
|
|
|
Страховщик
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(ф.и.о.)
|
|
М.П.
|
* Предоставляются по требованию страхователя.