58179
Приложение N 23
к административному регламенту,
утвержденному приказом Росрыболовства
от 30 июня 2022 г. N 354
Форма
Исправление допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документам н (или) созданных реестровых записях, физическое лицо, представитель которого обратился от его имени по доверенности
Вариант 21
Заявление (запрос)
на получение результата "Исправление допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах и (или) созданных реестровых записях"
Наименование территориального органа Федерального агентства по рыболовству, в которое подается заявление (запрос): ;
Сведения о физическом лице:
фамилия, имя, отчество (при наличии): ;
Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя:
Наименование документа: ;
Серия документа: ;
номер документа: ;
дата выдачи документа:
|
|
.
|
|
.
|
|
г.;
|
наименование органа, выдавшего документ: ;
код подразделения: .
Адрес регистрации:
почтовый индекс: ;
субъект Российской Федерации: ;
населенный пункт: ;
улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок): ;
номер дома (строения, сооружения, здания, домовладения): ;
номер квартиры (помещения, офиса, комнаты): .
Контактные данные:
номер телефона (с указанием кода): ;
факс (при наличии): ;
адрес электронной почты (при наличии): .
Сведения о заключении (разрешительном документе) на вывоз с таможенной территории Евразийского экономического союза живых водных биологических ресурсов (кроме декоративной рыбы), являющихся объектами рыболовства:
номер документа: ;
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
(по доверенности, подпись)
|