N
п/п
|
Регистра-
ционный
номер в
ФСС РФ
медицинс-
кой орга-
низации
|
ИНН
меди-
цинс-
кой
орга-
низа-
ции
|
КПП
меди-
цинс-
кой
орга-
низа-
ции
|
Фамилия,
Имя,
Отчество
|
Пол
(м,
ж)
|
Дата
рож-
де-
ния
|
СНИЛС
|
Серия
страхо-
вого
полиса
ОМС
|
Номер
страхо-
вого
полиса
ОМС
|
Вид ра-
бот (код
по
справоч-
нику)
|
Стаж
работы
во
вредных
усло-
виях
(полных
лет)
|
Вредный
произ-
водст-
венный
фактор
(код по
справоч-
нику)
|
Дата
прохож-
дения
углублен-
ного мед-
осмотра
|
Дата
прохож-
дения
ПМО
|
Специалисты - врачи,
проводившие
медицинский осмотр
(код по справочнику)
|
Установ-
ленный
диагноз
(код по
МКБ-10)
|
Группа
состоя-
ния здо-
ровья
|
Стои-
мость
осмот-
ра
(руб.)
|