Форма реестра, представляемого профессиональными объединениями страховщиков автономной некоммерческой организации & ;фонд защиты вкладчиков& ;, созданной государственной корпорацией & ;агентство по страхованию вкладов& ;

Приложение к Приказу Банка России от 30 апреля 2014 года N ОД-903
РЕЕСТР
_____________________________________________________________
(наименование профессионального объединения страховщиков)
за период с __.__.____ по __.__.____

N п/п ФИО получателя Страхователь Сведения о договоре страхования Дата страхового случая Дата обращения Дата представления полного комплекта документов Вид причиненного вреда (имущество, жизнь, здоровье) Дата выплаты Сумма выплаты (тыс. руб.) Наименование страховщика Номер полиса, договора Дата заключения 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
ИТОГО

_______________________________ _____________ _________________________
(наименование должности       (подпись)      (инициалы, фамилия)
уполномоченного лица)

М.П.



Источник - Приказ Банка России от 30.04.2014 № ОД-903