57440
Приложение N 10
к Правилам регулирования обращения
ветеринарных лекарственных средств
на таможенной территории
Евразийского экономического союза
(форма 10.9)
|
В
|
|
|
|
(наименование референтного органа
|
|
|
|
по регистрации государства-члена
|
|
|
|
Евразийского экономического союза)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении фармацевтической инспекции производства ветеринарного лекарственного средства
Прошу организовать проведение фармацевтической инспекции производства
(наименование производственной площадки, производственного участка;
юридический и фактический адреса инспектируемого объекта)
с целью получения (продления) срока действия (нужное подчеркнуть) сертификата подтверждения соответствия производства ветеринарных лекарственных средств требованиям Правил надлежащей производственной практики Евразийского экономического союза.
1. Заявитель*
2. Правообладатель ветеринарного лекарственного препарата**
3. Место производства****
4. Сведения о ветеринарном лекарственном препарате, производимом (планируемом к производству) на производственном участке:
4.1. Лекарственная форма, способы введения
4.2. Состав
(указать наименование и количественное содержание действующих веществ (действующего вещества)
и перечисление вспомогательных веществ (вспомогательного вещества))
4.3. Фармакотерапевтическая группа
4.4. Перечень ветеринарных лекарственных средств, производимых на производственной площадке:
N п/п
|
Торговое наименование
|
Международное непатентованное наименование (при наличии) или при его отсутствии общепринятое (группировочное) наименование
|
Стадии производства
|
Лекарственная форма
|
|
|
|
|
|
|
М.П.
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя,
|
|
занимаемая должность)
|
* Заявитель - для юридического лица указывается полное наименование заявителя, его место нахождения (адрес юридического лица) и адрес (адреса) места осуществления деятельности (в случае если адреса различаются); для физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя указываются фамилия, имя и отчество (при наличии), место жительства и адрес (адреса) места осуществления деятельности (в случае если адреса различаются), номер телефона и адрес электронной почты.
** Правообладатель ветеринарного лекарственного препарата - для юридического лица указывается полное наименование правообладателя, его место нахождения (адрес юридического лица) и адрес (адреса) места осуществления деятельности, в случае если адреса различаются); для физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя указывается фамилия, имя и отчество (при наличии), место жительства и адрес (адреса) места осуществления деятельности (в случае если адреса различаются), номер телефона и адрес электронной почты, платежные реквизиты.
*** Производитель ветеринарного лекарственного средства - указывается полное наименование производителя, его место нахождения (адрес юридического лица) и адрес (адреса) места осуществления деятельности, т.е. места производства (в случае если адреса различаются), телефон, адрес электронной почты.
**** Место производства - указывается в соответствии с учредительными документами полное наименование производственных площадок, участвующих в процессе производства ветеринарного лекарственного средства, с указанием этапа производства.