|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Приложение N 5 |
| к приказу МВД России |
| от 31.12.2019 N 994 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ФОРМА1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Лицевая сторона |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В |
|
|
|
Отрывная часть уведомления о прекращении у гражданина Российской Федерации, не достигшего возраста восемнадцати лет либо ограниченного в дееспособности, гражданства иностранного государства или права на постоянное проживание в иностранном государстве |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование территориального органа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МВД России на региональном или районном уровне) |
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии), |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Я, |
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, серия, |
|
|
(серия, номер, дата выдачи паспорта |
|
|
|
|
|
|
| номер, дата выдачи и орган, выдавший паспорт гражданина Российской Федерации |
|
|
гражданина Российской Федерации или иного |
|
|
|
|
|
, |
| или иной документ, удостоверяющий личность, адрес места жительства, |
|
|
документа, удостоверяющего личность, кем выдан) |
|
|
, |
|
будучи законным представителем |
|
|
| при отсутствии - адрес места пребывания, в случае отсутствия регистрации по месту жительства и месту пребывания - адрес фактического нахождения в Российской Федерации) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, |
|
|
|
|
, |
| будучи законным представителем |
|
|
|
имя, отчество (при наличии) ребенка либо лица, ограниченного в дееспособности) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии), |
|
|
|
|
, |
|
подал(а) в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| дата и место рождения ребенка либо лица, ограниченного в дееспособности) |
|
|
|
|
| сообщаю о нем следующие сведения: |
|
|
(наименование территориального органа |
|
| 1) адрес места жительства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(почтовый индекс, адрес места жительства, |
|
|
МВД России на региональном или районном уровне) |
|
|
; |
|
уведомление о прекращении у него гражданства иностранного государства или права на его постоянное проживание в иностранном государстве (нужное подчеркнуть). |
| при отсутствии - адрес места пребывания, в случае отсутствия регистрации по месту жительства и месту пребывания - адрес фактического нахождения в Российской Федерации) |
|
|
|
|
| 2) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий наличие гражданства Российской Федерации гражданина Российской Федерации, не достигшего возраста четырнадцати лет, предусмотренный Указом Президента Российской Федерации от 13 апреля 2011 г. N 444 "О дополнительных мерах по обеспечению прав и защиты интересов несовершеннолетних |
|
|
|
Уведомление принял |
|
|
| граждан Российской Федерации" |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(вид документа, серия, номер, дата выдачи и кем выдан) |
|
|
|
|
|
; |
|
фамилия, инициалы уполномоченного |
|
| 3) наименование имевшегося гражданства иностранного государства, серия, номер и дата выдачи паспорта иностранного государства либо иного документа, подтверждающего наличие иного гражданства иностранного государства, и (или) наименование, серия, номер и дата выдачи |
|
|
|
|
должностного лица территориального органа |
|
документа, подтверждающего право на постоянное проживание в иностранном государстве2, |
|
|
|
|
. |
|
; |
|
МВД России на региональном или районном уровне или работника организации федеральной почтовой связи) |
|
| 4) номер и дата документа о прекращении гражданства иностранного государства или права на постоянное проживание в |
|
|
|
| иностранном государстве |
|
. |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(отметка органа, организации, принявшего(ей) уведомление) |
|
(подпись должностного лица, работника, принявшего уведомление) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|