Уведомление о прекращении у гражданина российской федерации, не достигшего возраста восемнадцати лет либо ограниченного в дееспособности, гражданства иностранного государства или права на постоянное проживание в иностранном государстве

В

Отрывная часть уведомления о наличии
у гражданина Российской Федерации иного
гражданства либо вида на жительство или иного
действительного документа, подтверждающего
право на его постоянное проживание
в иностранном государстве

(наименование территориального органа

МВД России на региональном или районном уровне)

УВЕДОМЛЕНИЕ

о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства

либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право

на его постоянное проживание в иностранном государстве

Я,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения)

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

,

имеющий(ая) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации

сообщаю о себе следующие сведения:

1) адрес места жительства

(почтовый индекс, адрес места жительства, при отсутствии — адрес места

;

пребывания, в случае отсутствия регистрации по месту жительства и месту пребывания — адрес фактического нахождения в Российской Федерации)

(вид документа,

2) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на тер-

ритории Российской Федерации,

серия, номер, дата выдачи и кем выдан)

(вид документа, серия, номер,

,

;

подал(а) в

дата выдачи и кем выдан)

3) наименование имеющегося иного гражданства, серия, номер и дата выдачи паспорта иностранного государства либо иного документа, подтверждающего наличие иного гражданства, и (или) наименование, серия, номер и дата выдачи документа на право постоянного про-

(наименование территориального органа

живания в иностранном государстве1

;

МВД России  на региональном или районном уровне)

4) дата и основание приобретения иного гражданства или получения документа на право постоянного проживания в иностранном госу-

уведомление о наличии иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на постоянное проживание в иностранном государстве (нужное подчеркнуть).

дарстве

;

5) сведения о продлении срока действия документа на право постоянного проживания в иностранном государстве или получении нового

соответствующего документа

Уведомление принял

.

(должность, фамилия, инициалы уполномоченного

должностного лица территориального органа МВД России на региональном

.

или районном уровне или работника организации федеральной почтовой связи)

«

»

20

г.

(отметка органа, организации,
принявшего(ей) уведомление)

(подпись должностного лица,
работника, принявшего
уведомление)

К уведомлению прилагаю копии документов, указанных в пунктах 2 и 3 настоящего уведомления, доверенности подтверждающей право уполномоченного представителя, удостоверенной в соответствии с законодательством Российской Федерации о

нотариате, на

л.

Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю.

(подпись гражданина Российской Федерации)

(фамилия, инициалы гражданина Российской Федерации)

Уведомление принял

(должность, фамилия, инициалы уполномоченного должностного лица

.

территориального органа МВД России на региональном или районном уровне  или работника организации федеральной почтовой связи)

«

»

20

г.

(отметка органа, организации,
принявшего(ей) уведомление)

(подпись должностного лица, работника, принявшего уведомление)

Отрывную часть уведомления о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на жительство или иного

действительного документа, подтверждающего право на постоянное проживание в иностранном государстве, получил

.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина Российской Федерации)

«

»

20

г.

(подпись гражданина Российской Федерации)