56639
Приложение N 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию деятельности, связанной
с обращением взрывчатых материалов
промышленного назначения,
утвержденному приказом Ростехнадзора
от 25 ноября 2020 г. N 453
(в ред. Приказа Ростехнадзора от 24.11.2021 N 401)
ФОРМА
Федеральная служба по экологическому,
технологическому и атомному надзору
Заявление о внесении изменений в реестр лицензий
Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование
Сокращенное наименование (при наличии)
Фирменное наименование
Организационно-правовая форма
Адрес в пределах местонахождения юридического лица
ИНН
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
ОГРН
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц
Прошу внести изменения в реестр лицензий о лицензии от "
|
|
"
|
|
|
|
г.
|
N ,
предоставленную
(орган, выдавший лицензию)
на осуществление следующего вида деятельности:
Деятельность, связанная с обращением взрывчатых материалов
промышленного назначения
Основания внесения изменений в реестр лицензий:
|
Изменение наименования юридического лица
|
|
Изменение адреса в пределах места нахождения юридического лица
|
|
Реорганизация юридического лица в форме преобразования
|
|
Реорганизация юридического лица в форме слияния
|
|
Реорганизация юридического лица в форме присоединения
|
|
Дополнение мест осуществления лицензируемого вида деятельности
|
|
Исключение мест осуществления лицензируемого вида деятельности
|
|
Дополнение перечня выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности
|
|
Исключение выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности
|
|
Замещение активов должника путем создания на базе имущества должника одного открытого
|
акционерного общества или нескольких открытых акционерных обществ (согласно статье 115 Федерального закона от 26 октября 2002 г. N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 43, ст. 4190; 2009, N 1, ст. 4)
|
Изменение места нахождения лицензиата, места осуществления лицензируемого вида
|
деятельности, связанного с переименованием географического объекта, улицы, площади или иной территории, изменением нумерации, в том числе почтового индекса
Виды работ, выполняемые в составе лицензируемого вида деятельности:
|
Производство взрывчатых материалов промышленного назначения
|
|
Хранение взрывчатых материалов промышленного назначения
|
|
Применение взрывчатых материалов промышленного назначения
|
Места осуществления лицензируемого вида деятельности:
1) ,
2) ,
3) ,
… .
Исключаемые места осуществления лицензируемого вида деятельности:
1)
|
|
, дата прекращения "
|
|
"
|
|
|
|
г.,
|
2)
|
|
, дата прекращения "
|
|
"
|
|
|
|
г.,
|
3)
|
|
, дата прекращения "
|
|
"
|
|
|
|
г.,
|
…
|
|
, дата прекращения "
|
|
"
|
|
|
|
г.
|
Данные:
Почтовый адрес (при наличии)
Телефон факс (при наличии)
Адрес электронной почты (при наличии)
Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги:
Уведомление:
|
|
|
Выписка из реестра лицензий:
|
|
|
|
|
|
|
В лицензирующем органе
|
|
|
В лицензирующем органе
|
|
|
|
|
|
|
Почтовым отправлением
|
|
|
В форме электронного документа на адрес
|
|
|
|
электронной почты
|
|
В форме электронного
|
|
|
В форме электронного документа
|
документа с использованием личного кабинета на ЕПГУ
|
|
|
с использованием личного кабинета
на ЕПГУ
|
Прошу:
|
Направить копию описи с отметкой о дате приема заявления о внесении изменений в реестр лицензий
|
и прилагаемых к нему документов в форме электронного документа на адрес электронной почты
|
Направить уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений в форме электронного
|
документа на адрес электронной почты
|
Внести изменения в реестр лицензий по тем видам работ, составляющим лицензируемый вид
|
деятельности (в том числе по работам, которые намерен выполнять, оказывать по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности), в отношении которых соответствие лицензионным требованиям подтверждено в ходе оценки
|
Направить уведомление об отказе во внесении изменений в реестр лицензий в форме электронного
|
документа на адрес электронной почты
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
|
|
(дата)
|
|
|
|