49319
Приложение N 7
УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 08.07.2020 N 503
(в ред. Приказа МЧС РФ от 10.02.2022 N 90)
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в реестр лицензий
(для юридического лица)
Заявитель
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица, в
том числе фирменное)
адрес места нахождения:
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адрес места нахождения и (или) адреса филиалов):
почтовый адрес
телефон:
|
|
, факс (при наличии):
|
|
, электронная почта (при наличии):
|
|
организационно-правовая форма:
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица: ,
свидетельство о государственной регистрации юридического лица: серия
|
|
, N
|
|
,
|
выдано "
|
|
"
|
|
20
|
|
г. идентификационный номер налогоплательщика
|
выдано "
|
|
"
|
|
20
|
|
г. реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты
|
государственной пошлины за внесение изменений в реестр лицензий, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины,
(дата и номер документа)
(сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"1)
в лице
(должность руководителя, фамилия, имя, отчество (при наличии)
просит внести изменения в реестр лицензий от "
|
|
"
|
|
г. N
|
|
в связи с
(причина)
на осуществление:
(лицензируемый вид деятельности2 с указанием выполняемых работ (оказываемых услуг)
Руководитель с условиями и требованиями
(сокращенное или полное наименование юридического лица)
лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать.
Приложение: документы для внесения изменений в реестр лицензий согласно описи на л.
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме: направлять информацию; не направлять информацию.
(ненужное зачеркнуть)
|
|
|
|
|
(должность руководителя)
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия и инициалы)
|
|
|
|
|
|
|
|
М.П. (при наличии)
|
|
|
1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; 2021, N 24, ст. 4188.
2 Пункты 14 или 15 части 1 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; 2014, N 42, ст. 5615).