60921
Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства Российской Федерации
по развитию Дальнего Востока и Арктики
по предоставлению государственной услуги
по выдаче разрешений на строительство
при осуществлении строительства
и реконструкции объектов инфраструктуры
Арктической зоны или территории
опережающего социально-экономического
развития, утвержденному приказом
Минвостокразвития России
от 25 февраля 2021 г. N 34
Форма
|
В
|
Минвостокразвития России
|
|
|
наименование органа, уполномоченного на выдачу разрешения
|
|
Заявитель:
|
|
|
|
полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя юридического лица или
|
|
|
|
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя;
|
|
|
|
ИНН
|
|
|
|
юридический адрес (для юридического лица) или адрес места жительства (для индивидуального предпринимателя) и почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии), телефон
|
|
Контактное лицо:
|
|
|
|
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
|
|
|
|
адрес электронной почты (при наличии), телефон
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА СТРОИТЕЛЬСТВО, КРОМЕ ВНЕСЕНИЯ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА СТРОИТЕЛЬСТВО ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО В СВЯЗИ С ПРОДЛЕНИЕМ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ТАКОГО РАЗРЕШЕНИЯ
В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести
изменения в разрешение на строительство от "
|
|
"
|
|
г. N
|
|
,
|
выданное Минвостокразвития России.
|
.
|
В связи с
|
|
|
|
(указать причину)
|
|
Сведения о необходимых изменениях:
N п/п
|
Описание вносимых изменений
|
Сведения из разрешения на строительство, в которые вносятся изменения
|
Изменения, которые вносятся в разрешение на строительство
|
Основания для внесения изменении (со ссылкой на документ)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Минвостокразвития России.
Приложения:
|
|
.
|
|
(перечень документов, которые представил Заявитель)
|
|
Результат предоставления государственной услуги прошу:
направить в форме электронного документа в личный кабинет на ЕПГУ или по адресу электронной почты
|
|
выдать на бумажном носителе в виде распечатанной копии электронного документа
|
|
С обработкой, передачей и хранением персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях и объеме, необходимых для получения государственной услуги, согласен.
|
|
|
|
|
(должность - для заявителя - юридического лица;
Ф.И. О. - для заявителя - индивидуального предпринимателя или представителя заявителя)
|
|
(подпись)
|
|
(расшифровка подписи)
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
М. П. (при наличии)
|
|