56662
Приложение N 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию эксплуатации
взрывопожароопасных и химически
опасных производственных объектов
I, II и III классов опасности,
утвержденному приказом Ростехнадзора
от 25 ноября 2020 г. N 454
(в ред. Приказа Ростехнадзора от 24.11.2021 N 403)
ФОРМА
Федеральная служба по экологическому,
технологическому и атомному надзору
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РЕЕСТР ЛИЦЕНЗИЙ
Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование
Сокращенное наименование (при наличии)
Фирменное наименование
Организационно-правовая форма
Адрес в пределах местонахождения юридического лица
ИНН
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
ОГРН
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц
Иностранное юридическое лицо
Полное наименование
Сокращенное наименование (при наличии)
Полное наименование филиала
Сокращенное наименование филиала (при наличии)
Адрес в пределах местонахождения филиала
НЗА
Дата внесения записи об аккредитации филиала
Индивидуальный предприниматель
Ф.И.О., дата рождения
Данные документа, удостоверяющего личность
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)
ИНН
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
ОГРНИП
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Прошу внести изменения в реестр лицензий о лицензии от "
|
|
"
|
|
|
|
г.
|
N ,
предоставленную
(орган, выдавший лицензию)
на осуществление следующего вида деятельности:
Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных
производственных объектов I, II и III классов опасности
Основания внесения изменений в реестр лицензий:
|
Изменение наименования юридического лица
|
|
Изменение адреса в пределах места нахождения юридического лица
|
|
Реорганизация юридического лица в форме преобразования
|
|
Реорганизация юридического лица в форме слияния
|
|
Реорганизация юридического лица в форме присоединения
|
|
Изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального
|
предпринимателя
|
Изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального
|
предпринимателя
|
Изменение адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания) индивидуального
|
предпринимателя
|
Дополнение мест осуществления лицензируемого вида деятельности
|
|
Исключение мест осуществления лицензируемого вида деятельности
|
|
Дополнение перечня выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности
|
|
Исключение выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности
|
|
Замещение активов должника путем создания на базе имущества должника одного открытого
|
акционерного общества или нескольких открытых акционерных обществ (согласно статье 115 Федерального закона от 26 октября 2002 N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 43, ст. 4190; 2009, N 1, ст. 4)
|
Изменение места нахождения лицензиата, места осуществления лицензируемого вида
|
деятельности, связанного с переименованием географического объекта, улицы, площади или иной территории, изменением нумерации, в том числе почтового индекса
Виды работ, выполняемые в составе лицензируемого вида деятельности:
|
Получение (образование) воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных,
|
высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектах I, II или III классов опасности (далее - объекты)
|
Использование воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных,
|
высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах
|
Переработка воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных,
|
высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах
|
Хранение воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных,
|
высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах
|
Транспортирование воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных,
|
высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах
|
Уничтожение воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных,
|
высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах
|
Использование (эксплуатация) на объектах оборудования, работающего под избыточным
|
давлением более 0,07 мегапаскаля: пара, газа (в газообразном, сжиженном состоянии); воды при температуре нагрева более 115 градусов Цельсия; иных жидкостей при температуре, превышающей температуру их кипения при избыточном давлении 0,07 мегапаскаля
|
Получение расплавов черных и цветных металлов, сплавов на основе этих расплавов с
|
применением оборудования, рассчитанного на максимальное количество расплава, составляющее 500 килограммов и более
|
Ведение горных работ, работ по обогащению полезных ископаемых, а также работ в подземных
|
условиях, за исключением ведения открытых горных работ без использования (образования) воспламеняющихся, окисляющих, горючих и взрывчатых веществ, определенных приложением 1 к Федеральному закону "О промышленной безопасности опасных производственных объектов"
|
Хранение или переработка растительного сырья, в процессе которых образуются
|
взрывоопасные пылевоздушные смеси, способные самовозгораться от источника зажигания и самостоятельно гореть после его удаления, а также хранение зерна, продуктов его переработки и комбикормового сырья, склонных к самосогреванию и самовозгоранию на объектах
Места осуществления лицензируемого вида деятельности:
1) ,
2) ,
3) ,
… .
Исключаемые места осуществления лицензируемого вида деятельности:
1)
|
|
, дата прекращения "
|
|
"
|
|
|
|
г.,
|
2)
|
|
, дата прекращения "
|
|
"
|
|
|
|
г.,
|
3)
|
|
, дата прекращения "
|
|
"
|
|
|
|
г.,
|
…
|
|
, дата прекращения "
|
|
"
|
|
|
|
г.
|
Данные:
Почтовый адрес (при наличии)
Телефон факс (при наличии)
Адрес электронной почты (при наличии)
Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги:
Уведомление:
|
|
|
Выписка из реестра лицензий:
|
|
|
|
|
|
|
В лицензирующем органе
|
|
|
В лицензирующем органе
|
|
|
|
|
|
|
Почтовым отправлением
|
|
|
В форме электронного документа на адрес
|
|
|
|
электронной почты
|
|
В форме электронного документа с
|
|
|
В форме электронного документа с использованием
|
использованием личного кабинета на ЕПГУ
|
|
|
личного кабинета на ЕПГУ
|
Прошу:
|
Направить копию описи с отметкой о дате приема заявления о внесении изменений в реестр
|
лицензий и прилагаемых к нему документов в форме электронного документа на адрес электронной почты
|
Направить уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений в форме
|
электронного документа на адрес электронной почты
|
Внести изменения в реестр лицензий по тем видам работ, составляющим лицензируемый вид
|
деятельности (в том числе по работам, которые намерен выполнять, оказывать по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности), в отношении которых соответствие лицензионным требованиям подтверждено в ходе оценки
|
Направить уведомление об отказе во внесении изменений в реестр лицензий в форме
|
электронного документа на адрес электронной почты
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
|
|
(дата)
|
|
|
|