N п/п
|
Требуемые сведения
|
Сведения, представленные заявителем
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Полное фирменное наименование юридического лица (на русском языке)
|
|
2.
|
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
|
|
3.
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
|
|
4.
|
Адрес юридического лица и его структурных подразделений (при наличии)
|
|
5.
|
Адреса мест осуществления розничной торговли лекарственными препаратами
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения)
|
|
6.
|
Сведения о лицензии на осуществление фармацевтической деятельности с указанием выполняемой работы (оказываемой услуги) по розничной торговле лекарственными препаратами
|
Регистрационный номер лицензии
|
|
|
Дата выдачи
|
|
|
Выдана
|
|
|
|
(орган, выдавший лицензию на осуществление фармацевтической деятельности)
|
|
7.
|
Адрес сайта (сайтов) в сети "Интернет"
|
URL (унифицированный указатель ресурса) -
|
|
адрес сайта
|
|
|
|
|
|
|
Активная ссылка для перехода на сайт (сайты)
|
|
|
|
|
|
|
|
8.
|
Информация о мобильном приложении (при наличии)
|
|
Название мобильного приложения
|
|
|
|
|
|
|
|
9.
|
Информирование по вопросам выдачи разрешения на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом
|
Адрес электронной почты:
|
|
|
|
|
Номер телефона:
|
|
|
|