56446
Приложение N 6
к Административному регламенту Федеральной
службы по ветеринарному и фитосанитарному
надзору предоставления государственной
услуги по государственной регистрации
лекарственных препаратов для ветеринарного
применения, утвержденному приказом
Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
от 28 июля 2021 N 846
ФОРМА
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ
И ФИТОСАНИТАРНОМУ
НАДЗОРУ
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОТМЕНЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА, ОБ ИСКЛЮЧЕНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ СУБСТАНЦИИ, ПРОИЗВЕДЕННОЙ ДЛЯ РЕАЛИЗАЦИИ, ИЗ ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕЕСТРА
Прошу отменить государственную регистрацию лекарственного препарата для ветеринарного применения
.
(торговое наименование лекарственного препарата)
1. Сведения о держателе регистрационного удостоверения лекарственного препарата:
наименование ;
адрес ;
телефон:
|
|
, факс (при наличии):
|
|
;
|
адрес электронной почты (при наличии): .
2. Сведения о регистрационном удостоверении:
Номер .
Дата государственной регистрации лекарственного препарата:
.
3. Сведения о лекарственном препарате:
торговое наименование лекарственного препарата ;
международное непатентованное, или группировочное наименование, или химическое наименование лекарственного препарата: ;
состав лекарственного препарата
;
(указать перечень веществ, входящих в состав с указанием количества каждого из них)
лекарственная форма .
4. Причина отмены .
(указывается причина отмены)
Заявление подает
(полное наименование организации заявителя, фамилия имя отчество (при наличии)
представителя
адрес, телефон, адрес электронный почты (при наличии)
на основании документа, подтверждающего полномочия заявителя (при необходимости).
|
/
|
|
(подпись/фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя
|
Печать (при наличии)