Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 22.12.2008.

                                     В ____________________________________

                                       (наименование акционерного общества)

                                     от акционера _________________________

                                                  (Ф.И.О. или наименование

                                                      юридического лица)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        об отмене доверенности на представление интересов акционера

                  на общем собрании акционерного общества

    Я заявляю об отмене своей доверенности на ____________ акций - голосов,

выданной мною "__"______ ____ г. на имя гр. _______________________________

__________________________________________________________________________,

        (Ф.И.О. удостоверяющего личность (серия, номер документа,

         дата и место его выдачи, орган, выдавший документ, адрес))

на принятие участия в общих собраниях  открытого  (закрытого)  акционерного

общества "_____________".

    Начиная с "__"______ ____ г. я буду представлять свои интересы на общих

собраниях акционеров открытого (закрытого) акционерного общества "________"

самостоятельно.

    "__"____________ ____ г.

               Акционер

    ________________________________                       ________________

       (Ф.И.О. или наименование                                (подпись)

     юридического лица (с указанием

     должности, Ф.И.О. руководителя))

                                               М.П.