Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения. отчетная форма № 131/о

или поделиться

Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения. отчетная форма № 131/о | изменен в январе 2024 г.
<Скачать бесплатно или редактировать онлайн!>
Технология представления документов Ajdocs.ru
Изображение документа
Категории
5064Сведения 20000Форма
Если вы используете Микрософт офис то при открытии скачанного у нас xlsx файла, ваш офис может спрашивать о восстановлении файла. Это связано с тем, что мы используем Libre office, просто нажмите `Да` и сохраните изменения. Имперский Микрософт не любит, когда пользуются не его продуктами.

Титульный лист

ОТРАСЛЕВАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ

ВОЗМОЖНО ПРЕДСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ

"СВЕДЕНИЯ О ПРОВЕДЕНИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА И ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ГРУПП ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ"

за

месяц 20

года

Представляют:

Сроки представления

ФОРМА N 131/о

Медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь (далее - медицинская организация), органу исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья

5 числа месяца, следующего за отчетным периодом

Утверждена приказом Минздрава России
от ______ N ____

Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья - Министерству здравоохранения Российской Федерации

10 числа месяца, следующего за отчетным периодом

нарастающим итогом ежемесячная, годовая

Наименование медицинской организации:

Почтовый адрес:

од медицинской организации по ОКПО

Код вида деятельности по ОКВЭД

Код отрасли по ОКОНХ

Код территории по ОКАТО

Код органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья по ОКОГУ

разд.1


Сведения о проведении профилактического медицинского осмотра (ПМО) и диспансеризации определенных групп взрослого населения (ДОГВН)

(1000)	Код по ОКЕИ: человек - 792

Возраст	N строки	Все взрослое население				в том числе:
		Все взрослое население				Мужчины				Женщины
		Численность прикрепленного взрослого населения на 01.01 текущего года	Из них по плану подлежат: ПМО и ДОГВН (чел.)	Из них прошли:		Численность прикрепленного взрослого населения на 01.01 текущего года	Из них по плану подлежат: ПМО и ДОГВН (чел.)	Из них прошли:		Численность прикрепленного взрослого населения на 01.01 текущего года	Из них по плану подлежат: ПМО и ДОГВН (чел.)	Из них прошли:
			Из них по плану подлежат: ПМО и ДОГВН (чел.)	ПМО (чел.)	ДОГВН (чел.)		Из них по плану подлежат: ПМО и ДОГВН (чел.)	ПМО (чел.)	ДОГВН (чел.)		Из них по плану подлежат: ПМО и ДОГВН (чел.)	ПМО (чел.)	ДОГВН (чел.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
18 - 34	01
35 - 39	02
40 - 54	03
55 - 59	04
60 - 64	05
65 - 74	06
75 и старше	07
Всего	08

(1001)									Код по ОКЕИ: человек - 792

Число лиц в трудоспособном возрасте прошло: диспансеризацию определенных групп взрослого населения всего 1												, в том числе:
женщин 2		, мужчин 3		; профилактический медицинский осмотр всего 4						, в том числе: женщин 5			,
мужчин 6		.

разд. 2-4


Сведения о приемах (осмотрах), консультациях, исследованиях и иных медицинских вмешательствах, входящих в объем профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации

(2000)																				Код по ОКЕИ: единица - 642

Прием (осмотр), консультация, исследование и иное медицинское вмешательство (далее - медицинское мероприятие), входящее в объем профилактического медицинского осмотра/первого этапа диспансеризации									N строки		Проведено медицинских мероприятий					Учтено из числа выполненных ранее (в предшествующие 12 мес.)							Число отказов			Выявлены патологические состояния
1									2		3					4							5			6
Опрос (анкетирование)									01							X
Расчет на основании антропометрии (измерение роста, массы тела, окружности талии) индекса массы тела									02
Измерение артериального давления на периферических артериях									03
Определение уровня общего холестерина в крови									04
Определение уровня глюкозы в крови натощак									05
Определение относительного сердечно-сосудистого риска									06
Определение абсолютного сердечно-сосудистого риска									07
Флюорография легких или рентгенография легких									08
Электрокардиография в покое									09
Измерение внутриглазного давления									10
Осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом									11
Взятие с использованием щетки цитологической цервикальной мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование, цитологическое исследование мазка с шейки матки									12
Маммография обеих молочных желез в двух проекциях									13
Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом									14
Определение простат-специфического антигена в крови									15
Эзофагогастродуоденоскопия									16
Общий анализ крови									17
Краткое индивидуальное профилактическое консультирование									18
Прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, врачом-терапевтом или врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья граждан в возрасте 18 лет и старше, 1 раз в год									19							X
Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам первого этапа диспансеризации			а) граждан в возрасте от 18 лет до 39 лет 1 раз в 3 года						19.1							X
			б) граждан в возрасте 40 лет и старше 1 раз в год						19.2							X
Осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов									20							X

(2001)																		Код по ОКЕИ: человек - 792

Число лиц, которые по результатам первого этапа диспансеризации направлены на второй этап																						.

Сведения о приемах (осмотрах), медицинских исследованиях и иных медицинских вмешательствах второго этапа диспансеризации

(3000)																				Код по ОКЕИ: единица - 642

Медицинское вмешательство, входящее в объем второго этапа диспансеризации						N строки		Число лиц с выявленными медицинскими показаниями в рамках первого этапа диспансеризации					Число выполненных медицинских мероприятий											Число отказов		Впервые выявлено заболевание или патологическое состояние
						N строки							в рамках диспансеризации					проведено ранее (в предшествующие 12 мес.)						Число отказов		Впервые выявлено заболевание или патологическое состояние
1						2		3					4					5						6		7
Осмотр (консультация) врачом-неврологом						01
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий						02
Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-урологом						03
Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-колопроктологом, включая проведение ректороманоскопии						04
Колоноскопия						05
Эзофагогастродуоденоскопия						06
Рентгенография легких						07
Компьютерная томография легких						08
Спирометрия						09
Осмотр (консультация) врачом акушером-гинекологом						10
Осмотр (консультация) врачом-оториноларингологом						11
Осмотр (консультация) врачом-офтальмологом						12
Индивидуальное или групповое (школа для пациентов) углубленное профилактическое консультирование для граждан:						13																				X
с выявленными ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением						13.1																				X
с выявленным по результатам анкетирования риском пагубного потребления алкоголя и (или) потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача						13.2																				X
в возрасте 65 лет и старше в целях коррекции выявленных факторов риска и (или) профилактики старческой астении						13.3																				X
при выявлении высокого относительного, высокого и очень высокого абсолютного сердечно-сосудистого риска, и (или) ожирения, и (или) гиперхолестеринемии с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, а также установленном по результатам анкетирования курении более 20 сигарет в день, риске пагубного потребления алкоголя и (или) риске немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ						13.4																				X
Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам второго этапа диспансеризации						14
Направление на осмотр (консультацию) врачом-онкологом при подозрении на онкологические заболевания						15

(3001)																		Код по ОКЕИ: человек - 792

Число лиц, прошедших полностью все мероприятия второго этапа диспансеризации, на которые они были направлены по результатам первого
этапа	.

(3002)																		Код по ОКЕИ: человек - 792

Число лиц, прошедших частично (не все рекомендованные) мероприятия второго этапа диспансеризации, на которые они были направлены по
результатам первого этапа				.

(3003)																		Код по ОКЕИ: человек - 792

Число лиц, не прошедших ни одного мероприятия второго этапа диспансеризации, на которые они были направлены по результатам первого
этапа	.

Сведения о выявленных при проведении профилактического медицинского осмотра (диспансеризации) факторах риска и других патологических состояниях и заболеваниях, повышающих вероятность развития хронических неинфекционных заболеваний (далее - факторы риска)

(4000)																		Код по ОКЕИ: человек - 792

Наименование факторов риска и других патологических состояний и заболеваний					Код МКБ-10¹		N строки			Все взрослое население							в том числе:
										Всего		в том числе:					Мужчины								Женщины
												в том числе:					Всего		в том числе:						Всего		в том числе:
																	Всего								Всего
1					2		3			4		5		6			7		8		9				10		11	12
Гиперхолестеринемия					E78		01
Гипергликемия					R73.9		02
Курение табака					Z72.0		03
Нерациональное питание					Z72.4		04
Избыточная масса тела					R63.5		05
Ожирение					E66		06
Низкая физическая активность					Z72.3		07
Риск пагубного потребления алкоголя					Z72.1		08
Риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача					Z72.2		09
Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям		инфаркт миокарда			Z82.4		10
		мозговой инсульт			Z82.3		11
Отягощенная наследственность по злокачественным новообразованиям		колоректальной области			Z80.0		12
		других локализаций			Z80.9		13
Отягощенная наследственность по хроническим болезням нижних дыхательных путей					Z82.5		14
Отягощенная наследственность по сахарному диабету					Z83.3		15
Высокий (5% и более) или очень высокий (10% и более) абсолютный сердечно-сосудистый риск					-		16
Высокий (более 1 ед.) относительный сердечно-сосудистый риск					-		17
Старческая астения					R54		18

¹ Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (далее - МКБ-10).

(4001)																		Код по ОКЕИ: человек - 792

Число лиц, у которых по строкам 03, 04, 07, 08, 09 отсутствуют факторы риска															.

разд.5-6

Заболевания, выявленные при проведении профилактического медицинского осмотра (диспансеризации), установление диспансерного наблюдения

(5000)

Код по ОКЕИ: единица - 642

Наименование классов и отдельных заболеваний

N строки

Код МКБ-10

Выявлено заболеваний

из них: с впервые в жизни установленным диагнозом

всего

в том числе:

всего

в трудоспособном возрасте

в возрасте старше трудоспособного

всего

Туберкулез органов дыхания

A15 - A16

Злокачественные новообразования

C00 - C97

Из них губы, полости рта и глотки

2.1

C00 - C14

из них в 1 - 2 стадии

2.2

пищевода

2.3

C15

из них в 1 - 2 стадии

2.4

желудка

2.5

C16

из них в 1 - 2 стадии

2.6

тонкого кишечника

2.7

C17

из них в 1 - 2 стадии

2.8

ободочной кишки

2.9

C18

из них в 1 - 2 стадии

2.10

ректосигмоидного соединения, прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала

2.11

C19 - C21

из них в 1 - 2 стадии

2.12

трахеи, бронхов, легкого

2.13

C33, C34

из них в 1 - 2 стадии

2.14

кожи

2.15

C43 - C44

из них в 1 - 2 стадии

2.16

молочной железы

2.17

C50

из них в 0 - 1 стадии

2.18

2 стадии

2.19

шейки матки

2.20

C53

из них в 0 - 1 стадии

2.21

2 стадии

2.22

предстательной железы

2.23

C61

из них в 1 - 2 стадии

2.24

Сахарный диабет

E10 - E14

из него: инсулиннезависимый сахарный диабет

3.1

E11

Преходящие церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы

G45

Старческая катаракта и другие катаракты

H25, H26

Глаукома

H40

Слепота и пониженное зрение

H54

Кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха

H90

Болезни системы кровообращения

I00 - I99

из них болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением

9.1

I10 - I13

ишемические болезни сердца

9.2

I20 - I25

цереброваскулярные болезни

9.3

I60 - I69

из них: закупорка и стеноз прецеребральных и (или) церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга

9.4

I65, I66

Болезни органов дыхания

J00 - J99

Бронхит, не уточненный как острый и хронический, простой и слизистогнойный хронический бронхит, хронический бронхит неуточненный, эмфизема

10.1

J40 - J43

Другая хроническая обструктивная легочная болезнь, астма, астматический статус, бронхоэктатическая болезнь

10.2

J44 - J47

Болезни органов пищеварения

K00 - K93

язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки

11.1

K25, K26

гастрит и дуоденит

K29

Прочие

(5001)

Код по ОКЕИ: человек - 792

Число лиц с артериальным давлением ниже 140/90 мм рт. ст. на фоне приема гипотензивных лекарственных препаратов, при наличии болезней,

характеризующихся повышенным кровяным давлением (I10 - I15 по МКБ-10)

Общие результаты профилактического медицинского осмотра, диспансеризации

(6000)

Код по ОКЕИ: человек - 792

Общие результаты

N строк и

Число лиц взрослого населения:

Всего

в том числе:

В трудоспособном возрасте

В возрасте старше трудоспособного

Определена I группа здоровья

Определена II группа здоровья

Определена IIIА группа здоровья

Определена IIIБ группа здоровья

Направлены при наличии медицинских показаний на дополнительное обследование, не входящее в объем диспансеризации, в том числе направлены на осмотр (консультацию) врачом-онкологом при подозрении на онкологическое заболевание

Установлено диспансерное наблюдение, всего

врачом (фельдшером) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья

06.1

врачом-терапевтом

06.2

врачом-специалистом

06.3

фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта

06.4

Направлены для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи

Направлены на санаторно-курортное лечение

(6001)

Код по ОКЕИ: человек - 792

Общее число работающих лиц, прошедших профилактический медицинский осмотр, диспансеризацию

(6002)

Код по ОКЕИ: человек - 792

Общее число неработающих лиц, прошедших профилактический медицинский осмотр, диспансеризацию

(6003)

Код по ОКЕИ: человек - 792

Общее число лиц, обучающихся в образовательных организациях по очной форме, прошедших профилактический медицинский осмотр,

диспансеризацию

(6004)

Код по ОКЕИ: человек - 792

Общее число лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, прошедших

профилактический медицинский осмотр, диспансеризацию

(6005)

Код по ОКЕИ: человек - 792

Общее число лиц, принадлежащих к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, прошедших

профилактический медицинский осмотр, диспансеризацию

(6006)

Код по ОКЕИ: единица - 642

Общее число мобильных медицинских бригад, принимавших участие в проведении профилактического медицинского осмотра, диспансеризации

(6007)

Код по ОКЕИ: человек - 792

Общее число лиц, профилактический медицинский осмотр или первый этап диспансеризация которых были проведены мобильными медицинскими

бригадами

(6008)

Код по ОКЕИ: человек - 792

Число лиц с отказами от прохождения отдельных медицинских мероприятий в рамках профилактического медицинского осмотра, диспансеризации

(6009)

Код по ОКЕИ: человек - 792

Число лиц с отказами от прохождения профилактического медицинского осмотра в целом

, от диспансеризации в целом

(6010)

Код по ОКЕИ: человек - 792

Число лиц, проживающих в сельской местности, прошедших профилактический медицинский осмотр, диспансеризацию

Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица)