svedeniya-o-dispanserizatsii
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 03.03.2011 N 162н, утвердивший данную форму, вступает в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.
Приложение N 3
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 3 марта 2011 г. N 162н
Медицинская документация
Отчетная форма N 030-Д/эс/09-10
Сведения о диспансеризации пребывающих
в стационарных учреждениях детей-сирот и детей,
находящихся в трудной жизненной ситуации
за ___________ 20__ года
┌───────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────┐
│ Представляют: │ Сроки представления │
├───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│ Медицинские организации, проводившие │ Ежемесячно до 5 числа │
│диспансеризацию пребывающих в стационарных │ месяца, следующего за │
│учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в │ отчетным периодом, по │
│трудной жизненной ситуации: │итогам года до 15 января │
│ │ │
│ - органу исполнительной власти субъекта │ │
│Российской Федерации в сфере здравоохранения. │ │
│ │ │
│ Орган исполнительной власти субъекта │ Ежемесячно до 20 числа │
│Российской Федерации в сфере здравоохранения: │ месяца, следующего за │
│ │ отчетным периодом │
│ - Минздравсоцразвития России │ │
└───────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────┘
Наименование отчитывающейся организации
|
Почтовый адрес
|
1. Число прошедших диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в
трудной жизненной ситуации, пребывающих в стационарных учреждениях системы
здравоохранения, образования и социальной защиты (далее - дети-сироты):
_______________ (человек).
2. Структура выявленной патологии:
┌───┬───────────────┬─────────┬─────┬────────┬────────┬────────┬──────────┐
│ N │ Наименование │ Код по │Всего│Удельный│Из числа│Удельный│Расхожде- │
│п/п│ заболеваний │ МКБ-10 │заре-│вес за- │зарегис-│вес за- │ние диаг- │
│ │ (по классам и │ │гист-│регист- │триро- │болева- │нозов (из │
│ │ отдельным │ │риро-│рирован-│ванных │ний (из │общего │
│ │ нозологиям) │ │вано │ных за- │заболе- │числа │числа │
│ │ │ │забо-│болева- │ваний │впервые │зарегист- │
│ │ │ │ле- │ний │выявлено│выявлен-│рированных│
│ │ │ │ваний│ │впервые │ных) │заболева- │
│ │ │ │ │ │(из │ │ний) до и │
│ │ │ │ │ │графы 4)│ │после про-│
│ │ │ │ │ │ │ │ведения │
│ │ │ │ │ │ │ │диспансе- │
│ │ │ │ │ │ │ │ризации │
│ │ │ │ │ │ │ │(из графы │
│ │ │ │ │ │ │ │4) │
├───┼───────────────┼─────────┼─────┼────────┼────────┼────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │
├───┼───────────────┼─────────┼─────┼────────┼────────┼────────┼──────────┤
│1. │Некоторые │A00 - B99│ │ │ │ │ │
│ │инфекционные и │ │ │ │ │ │ │
│ │паразитарные │ │ │ │ │ │ │
│ │заболевания, │ │ │ │ │ │ │
│ │из них: │ │ │ │ │ │ │
│ │туберкулез, │A15 - A19│ │ │ │ │ │
│ │ВИЧ, СПИД │A20 - B24│ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼─────────┼─────┼────────┼────────┼────────┼──────────┤
│2. │Новообразования│C00 - D48│ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼─────────┼─────┼────────┼────────┼────────┼──────────┤
│3. │Болезни крови и│D50 - D89│ │ │ │ │ │
│ │кроветворных │ │ │ │ │ │ │
│ │органов и │ │ │ │ │ │ │
│ │отдельные │ │ │ │ │ │ │
│ │нарушения, │ │ │ │ │ │ │
│ │вовлекающие │ │ │ │ │ │ │
│ │иммунные │ │ │ │ │ │ │
│ │механизмы │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼─────────┼─────┼────────┼────────┼────────┼──────────┤
│4. │Болезни │E00 - E90│ │ │ │ │ │
│ │эндокринной │ │ │ │ │ │ │
│ │системы, │ │ │ │ │ │ │
│ │расстройства │ │ │ │ │ │ │
│ │питания и │ │ │ │ │ │ │
│ │нарушения │ │ │ │ │ │ │
│ │обмена веществ,│ │ │ │ │ │ │
│ │из них: │ │ │ │ │ │ │
│ │сахарный диабет│E10 - E14│ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼─────────┼─────┼────────┼────────┼────────┼──────────┤
│5. │Психические │F00 - F99│ │ │ │ │ │
│ │расстройства и │ │ │ │ │ │ │
│ │расстройства │ │ │ │ │ │ │
│ │поведения, │ │ │ │ │ │ │
│ │из них: │ │ │ │ │ │ │
│ │умственная │ │ │ │ │ │ │
│ │отсталость │F70 - F79│ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼─────────┼─────┼────────┼────────┼────────┼──────────┤
│6. │Болезни нервной│G00 - G98│ │ │ │ │ │
│ │системы, │ │ │ │ │ │ │
│ │из них: │ │ │ │ │ │ │
│ │церебральный │ │ │ │ │ │ │
│ │паралич и │ │ │ │ │ │ │
│ │другие │ │ │ │ │ │ │
│ │паралитические │ │ │ │ │ │ │
│ │синдромы │G80 - G83│ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼─────────┼─────┼────────┼────────┼────────┼──────────┤
│7. │Болезни глаза и│H00 - H59│ │ │ │ │ │
│ │его │ │ │ │ │ │ │
│ │придаточного │ │ │ │ │ │ │
│ │аппарата │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼─────────┼─────┼────────┼────────┼────────┼──────────┤
│8. │Болезни уха и │H60 - H95│ │ │ │ │ │
│ │сосцевидного │ │ │ │ │ │ │
│ │отростка │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼─────────┼─────┼────────┼────────┼────────┼──────────┤
│9. │Болезни системы│I00 - I99│ │ │ │ │ │
│ │кровообращения │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼─────────┼─────┼────────┼────────┼────────┼──────────┤
│10.│Болезни органов│J00 - J99│ │ │ │ │ │
│ │дыхания, │ │ │ │ │ │ │
│ │из них: │ │ │ │ │ │ │
│ │астма, │ │ │ │ │ │ │
│ │астматический │ │ │ │ │ │ │
│ │статус │J45 - J46│ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼─────────┼─────┼────────┼────────┼────────┼──────────┤
│11.│Болезни органов│K00 - K93│ │ │ │ │ │
│ │пищеварения │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼─────────┼─────┼────────┼────────┼────────┼──────────┤
│12.│Болезни кожи и │L00 - L99│ │ │ │ │ │
│ │подкожной │ │ │ │ │ │ │
│ │клетчатки │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼─────────┼─────┼────────┼────────┼────────┼──────────┤
│13.│Болезни костно-│M00 - M99│ │ │ │ │ │
│ │мышечной │ │ │ │ │ │ │
│ │системы и │ │ │ │ │ │ │
│ │соединительной │ │ │ │ │ │ │
│ │ткани │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼─────────┼─────┼────────┼────────┼────────┼──────────┤
│14.│Болезни │N00 - N99│ │ │ │ │ │
│ │мочеполовой │ │ │ │ │ │ │
│ │системы │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼─────────┼─────┼────────┼────────┼────────┼──────────┤
│15.│Отдельные │P00 - P96│ │ │ │ │ │
│ │состояния, │ │ │ │ │ │ │
│ │возникающие в │ │ │ │ │ │ │
│ │перинатальном │ │ │ │ │ │ │
│ │периоде │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼─────────┼─────┼────────┼────────┼────────┼──────────┤
│16.│Врожденные │Q00 - Q99│ │ │ │ │ │
│ │аномалии, │ │ │ │ │ │ │
│ │из них: │ │ │ │ │ │ │
│ │развития │ │ │ │ │ │ │
│ │нервной │ │ │ │ │ │ │
│ │системы, │Q00 - Q07│ │ │ │ │ │
│ │системы │ │ │ │ │ │ │
│ │кровообращения,│Q20 - Q28│ │ │ │ │ │
│ │костно-мышечной│ │ │ │ │ │ │
│ │системы │Q65 - Q79│ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼─────────┼─────┼────────┼────────┼────────┼──────────┤
│17.│Травмы, │S00 - T98│ │ │ │ │ │
│ │отравления и │ │ │ │ │ │ │
│ │некоторые │ │ │ │ │ │ │
│ │другие │ │ │ │ │ │ │
│ │последствия │ │ │ │ │ │ │
│ │воздействия │ │ │ │ │ │ │
│ │внешних причин │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼─────────┼─────┼────────┼────────┼────────┼──────────┤
│18.│Прочие │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼─────────┼─────┼────────┼────────┼────────┼──────────┤
│19.│Итого │ │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────┴─────────┴─────┴────────┴────────┴────────┴──────────┘
3. Из числа прошедших диспансеризацию детей-сирот:
3.1.
Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия
в связи с заболеванием (человек)
|
в ус-
ловиях
дома
ребен-
ка
|
в об-
разова-
тельном
учреж-
дении
|
в учреж-
дении со-
циальной
защиты
|
в амбу-
латорно-
поликли-
нической
сети
|
в стацио-
наре муни-
ципального
уровня
|
в стацио-
наре субъ-
екта Рос-
сийской
Федерации
|
в стацио-
наре фе-
дерально-
го уровня
|
в сана-
тории
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.2.
Рекомендации по дальнейшему лечению (человек)
|
в ус-
ловиях
дома
ребен-
ка
|
в об-
разова-
тельном
учреж-
дении
|
в учреж-
дении со-
циальной
защиты
|
в амбу-
латорно-
поликли-
нической
сети
|
в стацио-
наре муни-
ципального
уровня
|
в стацио-
наре субъ-
екта Рос-
сийской
Федерации
|
в стацио-
наре фе-
дерально-
го уровня
|
в сана-
тории
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Высокотехнологичная медицинская помощь:
4.1. рекомендована (по итогам настоящей диспансеризации): _______ чел.,
в том числе _______ детям-сиротам;
4.2. оказана (по итогам диспансеризации предыдущего года) _______ чел.,
в том числе _______ детям-сиротам.
5. Рекомендуется дополнительное обследование (из числа прошедших
диспансеризацию детей-сирот):
Нуждаются в дополнительном обследовании (человек)
|
всего
(человек)
|
процент от
общего числа
прошедших
диспансери-
зацию детей-
сирот (%)
|
на уровне субъекта
Российской Федерации
|
на федеральном уровне
|
всего
(человек)
|
процент от
общего числа
прошедших дис-
пансеризацию
детей-сирот
(%)
|
всего
(человек)
|
процент от
общего числа
прошедших
диспансеризацию
детей-сирот (%)
|
6. Число детей-инвалидов из числа прошедших диспансеризацию
детей-сирот:
Инвалидность
|
установлена до проведения
настоящей диспансеризации
|
установлена
впервые
за отчетный
период
|
все-
го
де-
тей-
инва
ли-
дов
(че-
ло-
век)
|
про-
цент
инва-
лидов
от об-
щего
числа
осмот-
ренных
детей-
сирот
(%)
|
в ус-
лови-
ях
дома
ре-
бенка
|
в обра-
зова-
тельном
учреж-
дении
|
в уч-
режде-
нии
соци-
альной
защиты
|
с рождения
|
приобретенная
|
всего
(чело-
век)
|
про-
цент
от об-
щего
числа
про-
шедших
дис-
пансе-
риза-
цию
детей-
сирот
(%)
|
всего
(чело-
век)
|
про-
цент
от об-
щего
числа
про-
шедших
дис-
пансе-
риза-
цию
детей-
сирот
(%)
|
всего
(чело-
век)
|
про-
цент
от об-
щего
числа
про-
шедших
дис-
пансе-
риза-
цию
детей-
сирот
(%)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Выполнение индивидуальных программ реабилитации (ИПР)
детей-инвалидов:
Назначено
ИПР
|
ИПР выполнена
полностью
|
ИПР выполнена
частично
|
ИПР начата
|
ИПР не
выполнена
|
всего
(человек)
|
всего
(чело-
век)
|
процент
от наз-
начен-
ного
(%)
|
всего
(чело-
век)
|
процент
от наз-
начен-
ного
(%)
|
всего
(чело-
век)
|
процент
от наз-
начен-
ного
(%)
|
всего
(чело-
век)
|
процент
от наз-
начен-
ного
(%)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.1. Поименный список детей-инвалидов с невыполненной ИПР:
N
п/п
|
Фамилия,
имя,
отчество
|
Дата
рождения
|
Дата
осмотра
|
Полное наименование и адрес
стационарного учреждения
постоянного пребывания ребенка
|
|
|
|
|
|
8. Охват профилактическими прививками детей-сирот:
Всего привито по
календарному плану
(человек)
|
Не привиты по
медицинским показаниям
|
Не привиты по другим
причинам
|
полностью
(человек)
|
частично
(человек)
|
полностью
(человек)
|
частично
(человек)
|
|
|
|
|
|
9. Распределение детей-сирот по группам здоровья:
|
I
|
II
|
III
|
IV
|
V
|
Всего (человек)
|
|
|
|
|
|
Процент от общего числа прошедших
диспансеризацию детей-сирот (%)
|
|
|
|
|
|
Руководитель организации _____________________ _______________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы __________________ ___________________ _____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
_________________________
N контактного телефона "__" _______________ 20__ г.
(дата составления документа)
М.П.