54408
Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по экологическому, технологическому
и атомному надзору государственной
услуги по выдаче разрешений на выбросы
и сбросы радиоактивных веществ
в окружающую среду, утвержденному
приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от "__" _______ 20__ г. N _____
ФОРМА
Наименование органа:
Ростехнадзор/территориальный
орган Ростехнадзора
Заявление
об установлении нормативов допустимых выбросов радиоактивных веществ в атмосферный воздух или нормативов допустимых сбросов радиоактивных веществ в водные объекты
Прошу установить
(нормативы допустимых выбросов радиоактивных веществ
в атмосферный воздух или нормативы допустимых сбросов радиоактивных веществ в водные объекты)
сроком на 7 лет.
Заявитель:
(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица/фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
Место нахождения Заявителя:
(адрес юридического лица в пределах места нахождения/для индивидуального предпринимателя - адрес места жительства)
Сведения о постановке на учет в налоговом органе:
(для юридического лица - реквизиты документа о постановке соискателя разрешения на учет в налоговом органе/для индивидуального предпринимателя - идентификационный номер налогоплательщика)
Контакты Заявителя:
(номер телефона и адрес электронной почты (при наличии))
Место нахождения эксплуатируемых стационарных источников выбросов или стационарных источников сбросов либо планируемых к строительству стационарных источников выбросов или стационарных источников сбросов:
(адрес объекта хозяйственной и иной деятельности, на котором эксплуатируются стационарные источники выбросов или стационарные источники сбросов, либо планируется их строительство; наименование отдельных производственных территорий)
|
|
|
|
|
(должность (при наличии))
|
|
(подпись)
|
|
(расшифровка подписи)
|
М.П. (при наличии)